Thứ Ba, 19/04/2011, 15:52 GMT+7

Những điều cần biết về Bảo hiểm y tế

Cơ sở pháp lý: Luật BHYT.

1. Bảo hiểm y tế là gì?

BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của pháp luật.

2. BHYT được thực hiện trên nguyên tắc nào?

BHYT được thực hiện trên 5 nguyên tắc:
- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.
- Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu).
- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả.
- Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.

3. Chính sách của Nhà nước ta về BHYT được thực hiện như thế nào?

- Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ tiền đóng BHYT cho người có công với cách mạng và một số nhóm đối tượng xã hội.
- Nhà nước có chính sách ưu đãi đối với hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT để bảo toàn và tăng trưởng quỹ. Nguồn thu của quỹ và số tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT được miễn thuế.
- Nhà nước tạo điều kiện để tổ chức, cá nhân tham gia BHYT hoặc đóng BHYT cho các nhóm đối tượng.
- Nhà nước khuyến khích đầu tư phát triển công nghệ và phương tiện kỹ thuật tiên tiến trong quản lý BHYT.

4. Quản lý nhà nước về BHYT được quy định như thế nào?

- Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về BHYT.
- Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước về BHYT.
- Bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình phối hợp với Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về BHYT.
- UBND các cấp trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quản lý nhà nước về BHYT tại địa phương.

5. Trách nhiệm của Bộ Y tế về BHYT được quy định như thế nào?

Bộ Y tế chịu trách nhiệm chủ trì, phối hợp với các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan, tổ chức có liên quan thực hiện nhiệm vụ sau đây:
- Xây dựng chính sách, pháp luật về BHYT, tổ chức hệ thống y tế, tuyến chuyên môn kỹ thuật y tế, nguồn tài chính phục vụ công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân dựa trên BHYT toàn dân;
- Xây dựng chiến lược, quy hoạch, kế hoạch tổng thể phát triển BHYT;
- Ban hành danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và các quy định chuyên môn kỹ thuật liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
- Xây dựng và trình Chính phủ các giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ BHYT;
- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT;
- Chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức triển khai thực hiện chế độ BHYT;
- Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về BHYT;
- Theo dõi, đánh giá, tổng kết các hoạt động trong lĩnh vực BHYT;
- Tổ chức nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về BHYT.

6. Trách nhiệm của Bộ Tài chính về BHYT được quy định như thế nào?

- Phối hợp với Bộ Y tế, cơ quan, tổ chức có liên quan xây dựng chính sách, pháp luật về tài chính liên quan đến BHYT.
- Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về chế độ tài chính đối với BHYT, quỹ BHYT.

7. Trách nhiệm của UBND các cấp về BHYT được quy định như thế nào?

Trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình, UBND các cấp có trách nhiệm sau đây:
- Chỉ đạo tổ chức triển khai thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT;
- Bảo đảm kinh phí đóng BHYT cho các đối tượng được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ theo quy định của Luật này;
- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT;
- Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về BHYT.
Ngoài việc thực hiện các trách nhiệm nêu trên, UBND tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương còn có trách nhiệm quản lý, sử dụng nguồn kinh phí theo quy định của pháp luật.

8. Các hành vi bị nghiêm cấm trong thực hiện BHYT?

- Không đóng hoặc đóng BHYT không đầy đủ theo quy định của pháp luật.
- Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT.
- Sử dụng tiền đóng BHYT, quỹ BHYT sai mục đích.
- Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT và của các bên liên quan đến BHYT.
- Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về BHYT.
- Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về BHYT.

9. Quyền và trách nhiệm của người tham gia BHYT được quy định như thế nào?

* Quyền của người tham gia BHYT:
- Được cấp thẻ BHYT khi đóng BHYT.
- Lựa chọn cơ sở KCB BHYT ban đầu theo quy định.
- Được khám bệnh, chữa bệnh.
- Được tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT.
- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở KCB BHYT và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT.
- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.

* Trách nhiệm của người tham gia BHYT:
- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn.
- Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ BHYT.
- Thực hiện các thủ tục KCB BHYT khi đi KCB.
- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức BHYT, cơ sở KCB khi đến KCB.
- Thanh toán chi phí KCB cho cơ sở KCB ngoài phần chi phí do quỹ BHYT chi trả.
    
10. Quyền, trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng BHYT được quy định như thế nào?

* Quyền của tổ chức, cá nhân đóng BHYT:
- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ quan Nhà nước có thẩm quyền giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT.
- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.

* Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng BHYT:
- Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ BHYT.
- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn.
- Giao thẻ BHYT cho người tham gia BHYT.
- Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm thực hiện BHYT của người sử dụng lao động, của đại diện cho người tham gia BHYT khi có yêu cầu của tổ chức BHYT, người lao động hoặc đại diện của người lao động.
- Chấp hành việc thanh tra, kiểm tra về việc thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT.

11. Quyền và trách nhiệm của tổ chức BHYT được quy định như thế nào?

* Quyền của tổ chức BHYT:
- Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện của người tham gia BHYT và người tham gia BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm của họ về thực hiện BHYT.
- Kiểm tra, giám định việc thực hiện KCB BHYT, thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT đối với các trường hợp vi phạm theo quy định.
- Yêu cầu cơ sở KCB BHYT cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về KCB để phục vụ công tác giám định BHYT.
- Từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định của pháp luật hoặc không đúng nội dung hợp đồng KCB BHYT.
- Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia BHYT hoàn trả chi phí KCB mà tổ chức BHYT đã chi trả.
- Kiến nghị với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về BHYT và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT.

* Trách nhiệm của tổ chức BHYT:
- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT.
- Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ BHYT bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia BHYT.
- Thu tiền đóng BHYT và cấp thẻ BHYT.
- Quản lý, sử dụng quỹ BHYT.
- Ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB.
- Thanh toán chi phí KCB BHYT.
- Cung cấp thông tin về các cơ sở KCB BHYT và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn cơ sở KCB ban đầu.
- Kiểm tra chất lượng KCB; giám định BHYT.
- Bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ BHYT.
- Lưu trữ hồ sơ, số liệu về BHYT theo quy định của pháp luật; ứng dụng CNTT trong quản lý BHYT, xây dựng hệ cơ sở dữ liệu quốc gia về BHYT.
- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về BHYT; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ BHYT.
- Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về BHYT.

12. Quyền và trách nhiệm của cơ sở KCB BHYT được quy định như thế nào?

* Quyền của cơ sở KCB BHYT:
- Yêu cầu tổ chức BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin có liên quan đến người tham gia BHYT, kinh phí KCB cho người tham gia BHYT tại cơ sở KCB.
- Được tổ chức BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí KCB theo hợp đồng KCB đã ký.
- Kiến nghị với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT.

* Trách nhiệm của cơ sở KCB BHYT:
- Tổ chức KCB bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia BHYT.
- Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến KCB và thanh toán chi phí KCB của người tham gia BHYT theo yêu cầu của tổ chức BHYT và cơ quan Nhà nước có thẩm quyền.
- Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức BHYT thực hiện công tác giám định; phối hợp với tổ chức BHYT trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ BHYT cho người tham gia BHYT.
- Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức BHYT những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ BHYT; phối hợp với tổ chức BHYT thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT đối với các trường hợp vi phạm theo quy định.
- Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật.
- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về BHYT theo quy định.

13. Quyền và trách nhiệm của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao động được quy định như thế nào?

* Quyền của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao động:
- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở KCB và người sử dụng lao động cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin liên quan đến chế độ BHYT của người lao động.
- Kiến nghị với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền xử lý hành vi vi phạm pháp luật về BHYT làm ảnh hưởng đến quyền và lợi ích hợp pháp của người lao động, người sử dụng lao động.

* Trách nhiệm của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao động:
- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT đối với người lao động, người sử dụng lao động.
- Tham gia xây dựng, kiến nghị sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về BHYT.
- Tham gia giám sát việc thi hành pháp luật về BHYT.

14. Việc thanh tra, khiếu nại, tố cáo, giải quyết tranh chấp và xử lý vi phạm về BHYT được quy định như thế nào?

* Thanh tra y tế thực hiện chức năng thanh tra chuyên ngành về BHYT.
* Việc khiếu nại và giải quyết khiếu nại đối với quyết định hành chính, hành vi hành chính về BHYT, việc tố cáo và giải quyết tố cáo vi phạm pháp luật về BHYT được thực hiện theo quy định của pháp luật về khiếu nại, tố cáo.
* Tranh chấp về BHYT:
- Tranh chấp về BHYT là tranh chấp liên quan đến quyền, nghĩa vụ và trách nhiệm BHYT giữa các đối tượng:
+ Người tham gia BHYT theo quy định của pháp luật, người đại diện của người tham gia BHYT.
+ Tổ chức, cá nhân đóng BHYT theo quy định của pháp luật.
+ Tổ chức BHYT.
+ Cơ sở KCB BHYT.
- Tranh chấp về BHYT được giải quyết như sau:
+ Các bên tranh chấp có trách nhiệm tự hoà giải về nội dung tranh chấp.
+ Trường hợp hoà giải không thành thì các bên tranh chấp có quyền khởi kiện tại Toà án theo quy định của pháp luật.
* Xử lý vi phạm về BHYT:
- Người nào có hành vi vi phạm các quy định của Luật BHYT và các quy định khác của pháp luật có liên quan đến BHYT thì tuỳ theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.
- Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng BHYT mà không đóng hoặc đóng không đầy đủ theo quy định của pháp luật thì cùng với việc phải đóng số tiền chưa đóng, còn phải nộp số tiền lãi trong thời gian chậm đóng theo mức lãi suất cơ bản do Ngân hàng Nhà nước công bố; nếu không thực hiện thì theo yêu cầu của người có thẩm quyền xử lý vi phạm hành chính, ngân hàng, tổ chức tín dụng khác, kho bạc Nhà nước có trách nhiệm trích từ tài khoản tiền gửi của người có trách nhiệm đóng BHYT để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng và lãi của số tiền này vào quỹ BHYT./.




BBT Tạp chí BHXH

Họ tên Email
Địa chỉ Mã an toàn ILDUBW
Nội dung

TIÊU ĐIỂM
Xem nhiều nhất