Áp dụng phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỷ lệ ở Hà Nội

24/10/2016 13:30:49

Công tác giám định có vai trò quan trọng trong quá trình thực hiện chính sách BHYT, trong quản lý, sử dụng Quỹ BHYT có hiệu quả và đảm bảo quyền lợi các bên tham gia. Tuy nhiên, công tác này hiện gặp nhiều khó khăn, phức tạp, số lượng hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT tăng do đối tượng tham gia ngày càng nhiều, trong khi số lượng cán bộ, viên chức làm công tác giám định thiếu. Để giải quyết tình trạng này, BHXH Việt Nam triển khai Đề án Thực hiện thí điểm phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ.

Nhu cầu giám định BHYT tại BHXH Thành phố
Năm 2015, BHXH TP.Hà Nội ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với 205 đơn vị với tổng số 713 điểm khám, chữa bệnh BHYT. Trong đó, có 15 cơ sở y tế tuyến Trung ương (chiếm tỷ lệ 7,3%); 54 cơ sở khám, chữa bệnh BHYT tuyến thành phố và tương đương (26,3%); 72 cơ sở khám, chữa bệnh BHYT thuộc tuyến huyện và tương đương (35,1%) và 31,2% cơ sở khám, chữa bệnh là y tế cơ quan. Phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỷ lệ được triển khai, có thể nói, làm thay đổi hoàn toàn phương pháp làm việc của giám định viên; năm 2015, tại 31 bệnh viện, có 1.635.792 hồ sơ đề nghị thanh toán và BHXH TP.Hà Nội đã chọn mẫu giám định 496.100 hồ sơ. Tuy nhiên, hiện BHXH Thành phố chỉ có 186 cán bộ làm công tác giám định; trong đó, 105 cán bộ là bác sỹ, 14 dược sỹ Đại học, còn lại là y sỹ, cử nhân kinh tế và chuyên ngành khác.Trong khi đó, số lượt khám, chữa bệnh BHYT đã tăng lên hơn 6,2 triệu lượt. Cán cân lệch giữa tăng lượt khám, chữa bệnh BHYT với sự thiếu hụt về nhân sự giám định viên là
nguyên nhân khiến BHXH Thành phố chỉ thực hiện giám định được khoảng 20 đến 30% hồ sơ trong tổng số hồ sơ cơ sở khám, chữa bệnh BHYT đề nghị thanh toán; chi phí tại các hồ sơ chưa được giám định khác vẫn được quyết toán theo đề nghị từ phía cơ sở y tế. Do vậy, việc áp dụng phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỷ lệ làm giảm áp lực đối với giám định viên rất nhiều, giải quyết được cán cân chênh lệch giữa hồ sơ khám, chữa bệnh BHYT đề nghị thanh toán với nhân lực giám định của BHXH Thành phố.
BHXH Thành phố có phần mềm HMS2.0 tổng hợp và thanh quyết toán khám, chữa bệnh BHYT trang bị cho viên chức thực hiện công tác giám định; tuy nhiên, phần mềm chưa hỗ trợ cho ghép phơi, phân tích và xử lý sâu, cũng như chọn lọc những tiêu chí đánh giá hồ sơ, do vậy vẫn phải kết hợp làm thủ công nên quá trình thực hiện không thể tránh khỏi sai sót. Bên cạnh đó, việc thực hiện giám định sâu hồ sơ thanh quyết toán đòi hỏi cán bộ có kiến thức tổng hợp y dược để xem xét một số nội dung hồ sơ về tình trạng lạm dụng, không hợp lý trong chỉ định chẩn đoán và chỉ định điều trị. Tuy nhiên, từ trước đến nay, công tác giám định BHYT vẫn do cán bộ chủ yếu tự học, nghiên cứu các văn bản quy phạm pháp luật về chính sách BHYT, bồi dưỡng và học hỏi kinh nghiệm lẫn nhau. Số lượng giám định viên còn thiếu và yếu về năng lực, nhất là trình độ công nghệ thông tin, dược lâm sàng. Chất lượng của công tác giám định có tăng nhưng chỉ mới về lượng (tăng số lượng hồ sơ được giám định, nhân tỷ lệ ra chi phí xuất toán của những hồ sơ chưa giám định qua mẫu được chọn), còn giám định sâu của từng hồ sơ chưa được xem xét kỹ do số hồ sơ chọn vào mẫu 30% tổng số hồ sơ đề nghị thanh toán lớn trong khi nguồn nhân sự ít ỏi, đội ngũ cán bộ có trình độ
chuyên môn y dược thiếu hụt.
Phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỷ lệ làm thay đổi phương pháp giám định, đảm bảo được tính toàn diện trên kết quả giám định, kiểm soát được lạm dụng Quỹ khám, chữa bệnh BHYT. Số lượng hồ sơ giám định được quy định trong phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỷ lệ làm giảm áp lực nhưng lại tăng trách nhiệm của giám định viên, đặc biệt là đối với cơ sở khám, chữa bệnh BHYT có số hồ sơ khám, chữa bệnh BHYT đề nghị thanh toán lớn. Kết quả nghiên cứu cho thấy, khi thực hiện phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ đã nâng cao chất lượng công tác giám định, đó là chuyên biệt hơn, tập trung hơn và hiệu quả hơn. Về cách thức chọn mẫu giám định, xác định phương pháp chọn mẫu giám định, chọn ngẫu nhiên theo ngày trong tháng. Sử dụng chức năng chọn ngẫu nhiên của phần mềm giám định để chọn hồ sơ giám định đảm bảo đủ số lượng (tối thiểu 30% tổng số hồ sơ đề nghị), chi phí theo quy định và lập danh sách hồ sơ được chọn. Tuy nhiên, việc lấy hồ sơ bệnh án theo danh sách để giám định cũng gặp nhiều khó khăn do công tác lưu trữ hồ sơ bệnh án tại nhiều bệnh viện chưa khoa học, nhất là đối với các bệnh viện phát sinh nhiều bệnh nhân đến khám như Bệnh viện Thanh Nhàn, Bệnh viện Đa khoa Hà Đông, Bệnh viện 198… Đặc biệt, đối với hồ sơ điều trị nội trú, việc lấy hồ sơ theo phân tầng chi phí càng vất vả và tốn nhiều thời gian, do bệnh viện thường lưu hồ sơ bệnh án theo ngày khám, chữa bệnh, xuất viện và theo khoa, phòng. Bệnh viện phải tìm kiếm hồ sơ tất cả các ngày để lựa chọn hồ sơ theo danh sách yêu cầu, dẫn đến thời gian lấy hồ sơ kéo dài và khi cất hồ sơ để lưu trữ cũng phải lặp lại quy trình này. Mặc dù vậy theo quan điểm của chúng tôi nếu bệnh viện thực hiện đúng
nguyên tắc sắp xếp hồ sơ theo quy định của Bộ Y tế thì không gây tốn thời gian và nhân lực. Đây cũng là thực trạng chung của đa số các bệnh viện hiện nay.
Việc thống nhất kết quả giám định và xử lý sai sót với các cơ sở khám, chữa bệnh cũng đang đòi hỏi nhiều thời gian. Thống nhất về nội dung, tỷ lệ sai sót là vấn đề phức tạp nhất trong phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ: Xác định sai sót cá biệt (không đưa vào tính tỷ lệ sai sót) và sai sót phổ biến (đưa vào tính tỷ lệ sai sót); các sai sót liên quan đến chuyên môn (chỉ định quá mức, lạm dụng, chỉ định sai) là rất khó thống nhất vì thiếu các công cụ, tiêu chí đánh giá. BHXH Việt Nam đã có giám định đối chứng trên 04 tỉnh, kết quả chỉ ra không có sự khác biệt giữa chi phí xuất toán theo phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ và giám định toàn bộ các hồ sơ bệnh án theo truyền thống nhưng vẫn có cơ sở khám, chữa bệnh BHYT muốn thực hiện theo phương pháp cũ. Để thực hiện hết các nội dung giám định, giám định viên phải có trình độ y, dược và khả năng tổng hợp; ngoài ra, phụ thuộc vào các hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và ứng dụng công nghệ thông tin. Các sai sót được phát hiện qua giám định tại cơ quan BHXH và tại bệnh viện đều được thông báo công khai, minh bạch để các bệnh viện thuyết minh nhằm đạt được sự thống nhất.

Một vài kiến nghị
Bộ Y tế cần ban hành đầy đủ những hướng dẫn chẩn đoán, điều trị chuẩn làm cơ sở cho kết luận liên quan đến chuyên môn y tế và phối hợp với BHXH Việt Nam ban hành phần mềm chung về quản lý khám, chữa bệnh và thanh toán BHYT.
Cơ quan BHXH cần tăng cường bồi dưỡng, đào tạo nghiệp vụ chuyên môn cho giám định viên. Ban hành bộ quy tắc giám định giúp giám định chuyên sâu hơn, đẩy mạnh tin học hóa và ứng dụng công nghệ thông tin trong khám, chữa bệnh, thanh toán BHYT.
Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT cần nghiên cứu sắp xếp hồ sơ của người bệnh BHYT khoa học, thuận tiện cho việc rút hồ sơ theo danh sách mẫu; tăng cường công tác lãnh đạo, chỉ đạo trong việc thực hiện đúng quy chế chuyên môn; đảm bảo thống kê tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh chính xác, hạn chế sai sót và tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong khám, chữa bệnh BHYT.n

Tài liệu tham khảo
- BHXH TP.Hà Nội, Báo cáo công tác giám định BHYT năm 2013 - 2015.
- BHXH Việt Nam (2012), Kinh nghiệm giám định BHYT của một số nước trên thế giới.
- BHXH Việt Nam (2013), Báo cáo công tác giám định BHYT năm 2010  - 2014.
- BHXH Việt Nam (2014), Tài liệu hội nghị tập huấn và triển khai thí điểm phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ.
- BHXH Việt Nam (2014), Báo cáo đánh giá thực hiện triển khai Đề án Phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ phần trăm.
- Lê Quang Cường (2013), Chăm sóc sức khỏe và thị trường y tế.
- Young-Taek Parkvà các cộng sự (2012), Health Insurance Claim Review Using Information Technologies, Health Inform Res.

Viết bình luận