Chuyện về Người bác sỹ “Hồ sơ...”

26/02/2018 12:47:08
Khi nhắc đến bác sỹ giám định BHYT, tôi luôn hình dung dù là nam hay nữ toát lên sự mạnh mẽ, bản lĩnh, tự tin, bởi hàng ngày, tiếp xúc với hàng nghìn hồ sơ bệnh án, hàng trăm tình huống phát sinh… buộc họ phải rèn rũa cho mình một bản lĩnh vững vàng, không dễ bị lung lay trước mọi hoàn cảnh. Nhưng ấn tượng đầu tiên của tôi khi tiếp xúc với bác sỹ Nông Tiên Phong, Phòng Nghiệp vụ giám định 2, Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán Đa tuyến phía Bắc, BHXH Việt Nam đó là sự điềm tĩnh, khiêm nhường, giọng nói nhẹ nhàng và rất “chăm cười”. Nếu chỉ nhìn bề ngoài, khó ai nghĩ được con người ấy đang cùng với các đồng nghiệp của mình ngày đêm trăn trở thực hiện sứ mệnh bảo vệ nguồn quỹ BHYT, tiết kiệm cho cộng đồng hàng trăm tỷ đồng, đảm bảo tối đa quyền lợi của người bệnh.

Bác sỹ “hồ sơ”
Bên ly cà phê nóng hổi như phần nào xua tan đi cái lạnh đến tái tê lòng người một chiều Đông cuối năm, anh Phong kể cho tôi nghe về tình yêu, sự đam mê cháy bỏng với nghề giám định, về công việc mang đầy tính nhân văn, nhân ái này. Anh cười không ngớt khi bị tôi “đổ tội” cứ giám định là khô khan, cứng nhắc. Anh bảo, mặc dù giám định viên ngày ngày tiếp xúc với hồ sơ, giấy tờ, văn bản, những con số khô khan, công việc buộc những người cán bộ giám định phải không ngại va chạm, kiên quyết đấu tranh đối với các biểu hiện tiêu cực, hy sinh lợi ích cá nhân một cách tuyệt đối, nhưng ẩn sâu trong đó lại là những trái tim “nóng” luôn luôn hết lòng vì người bệnh, nắm vững mọi quy định để làm sao có thể bảo vệ tối đa quyền lợi của người bệnh.
Chia sẻ hành trình đến với nghề được ví “giàu đức hy sinh”, anh Phong kể, tốt nghiệp Đại học Y Thái Nguyên, bác sỹ đa khoa Nông Tiên Phong đầu quân về ngành y tế Lào Cai. Năm 2000, BHYT thuộc Sở Y tế Lào Cai đang cần một bác sỹ làm công tác giám định, anh Phong là người đáp ứng đủ mọi yêu cầu đề ra. “Lúc mình quyết định chuyển về BHYT, nhiều người ngăn cản lắm. Gần như có một mặc định bất di bất dịch rằng, bác sỹ thì phải trực tiếp chữa bệnh, cứu người còn khái niệm bác sỹ “hồ sơ” thì ít ai hình dung ra được. Mặc dù, nhiều người ngăn cản nhưng lúc ấy hai từ “giám định” lại thu hút mình đến kỳ lạ. Cái duyên từ bác sỹ đa khoa thành bác sỹ giám định đơn giản vậy thôi”- anh Phong cười nói.
Năm 2003, BHYT và BHXH sáp nhập, anh Phong trở thành bác sỹ giám định của BHXH tỉnh Lào Cai. Chia sẻ với giai đoạn làm giám định ở tỉnh anh Phong cho biết, bác sỹ giám định ở địa phương vừa làm công tác giám định hồ sơ, kiêm công tác thống kê, thanh quyết toán, vì vậy giám định viên vừa là bác sỹ, lại là kế toán, kiêm nhân viên tổng hợp. Anh nhớ lại, trước đây khi chưa có hệ thống giám định điện tử, một bác sỹ giám định “lành nghề” làm cật lực một ngày cũng chỉ giám định được khoảng 40 hồ sơ, nhất là đối với những hồ sơ bệnh án điều trị dài ngày thì vất vả hơn rất nhiều. Từ khi hệ thống giám định điện tử đi vào hoạt động, áp lực công việc đối với giám định viên cũng được san sẻ bớt phần nào.
Năm 2010, bác sỹ Nông Tiên Phong chuyển về làm việc tại Phòng Giám định, BHXH TP Hà Nội, cùng đồng nghiệp của mình “cắm chốt” tại bệnh viện Nhi Trung ương, bệnh viện Huyết học rồi bệnh viện 103; Bệnh viện Hữu nghị, bệnh viện Phổi, bệnh viện K… Anh cười, càng làm giám định càng hăng say, càng đam mê, càng thích thú dù nghề giám định viên, đặc biệt là với những giám định viên thường trực tại các bệnh viện, không chỉ thường xuyên phải đối mặt với những nguy cơ lây nhiễm bệnh tật, ảnh hưởng đến sức khỏe, mà còn phải chịu áp lực đến từ nhiều phía, trách nhiệm trước pháp luật, trách nhiệm với người bệnh và trách nhiệm với chính nghề nghiệp của mình.
Là giám định tại các bệnh viện tuyến cuối, anh Phong và đồng nghiệp phải kiểm soát hàng nghìn hồ sơ, bệnh án BHYT, cùng với đó là hàng nghìn tình huống, vướng mắc khác nhau liên quan đến thủ tục, quyền lợi BHYT mà đôi khi trong văn bản chưa quy định rõ. Các giám định viên vừa bám sát các văn bản, quy định của pháp luật nhưng cùng với đó lại phải linh hoạt trong giải quyết quyền lợi cho người tham gia BHYT. Quá trình làm việc, vấp phải không ít tình huống khó như sổ thẻ BHYT bị mờ số, mất số, khi đó, giám định viên chính là người liên hệ về nơi cấp thẻ ban đầu để giải quyết chế độ cho người bệnh. Cũng có nhiều trường hợp chuyển tuyến nhưng giấy tờ lại ghi thiếu thông tin, anh và các đồng nghiệp phải tháo gỡ vướng mắc bằng việc liên lạc đến cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu giúp bệnh nhân có thể thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT được thuận lợi. Nhớ lại thời gian làm giám định viên thường trực tại bệnh viện, anh Phong bảo anh cũng như đồng nghiệp của mình gặp không biết bao nhiêu “ca” khó mà có kể cả ngày cũng không hết. Anh còn nhớ khi còn làm giám định ở Lào Cai, có một bác thường xuyên đi khám bệnh rồi lấy thuốc, khi phát hiện ra sự bất thường, anh yêu cầu bệnh viện phải kiểm soát đơn thuốc, hết mới được kê bổ sung, anh chỉ lo lắng bác sỹ chỉ định “rộng rãi” sẽ ảnh hưởng đến sức khoẻ người bệnh. Lần khám bệnh sau, người bệnh thắc mắc tại sao không được cấp phát thuốc, bác sỹ giải thích là do giám định viên không đồng ý. Thế là bác ấy lùng sục lên tận phòng giám định, mắng anh đến tối tăm mặt mũi. Anh để cho bệnh nhân “xả” giận rồi mới nhẹ nhàng khuyên bảo, thuyết phục bác ấy ra về. Kể đến đây, anh cười, giám định viên bị bệnh nhân “mắng” như cơm bữa. Nhưng cũng nhờ vậy mà mình rèn luyện được tính kiên nhẫn với người bệnh, luôn khiêm nhường, trong bất cứ hoàn cảnh nào cũng vẫn dùng cái tâm của người bác sỹ giải thích cho người bệnh hiểu cơ quan BHXH không “làm khó” người bệnh, luôn đảm bảo quyền lợi cho người bệnh được điều trị tốt nhất, tránh lạm thuốc hay phụ thuộc vào thuốc quá nhiều, ảnh hưởng đến sức khoẻ. Anh Phong chia sẻ, nói thế không có nghĩa là bác sỹ giám định không được người bệnh coi trọng. Hơn 17 năm làm bác sỹ giám định, anh cũng nhận không ít lời cảm ơn của người bệnh khi mình là người đứng ra, hướng dẫn, tháo gỡ nhiều vướng mắc về thủ tục khám, chữa bệnh cho bệnh nhân.


Hiệu quả công tác
Năm 2012, khi Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phía Bắc được thành lập, bác sỹ Nông Tiên Phong được điều về Phòng Giám định của Trung tâm. Anh Phong được giao nhiệm vụ giám định danh mục dùng chung, rà soát danh mục tương đương, giám sát chi phí khám, chữa bệnh trên hệ thống; giám sát chi phí khám, chữa bệnh tại các tỉnh, thành phố; rà soát và phân tích chi phí dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT; giám định chủ động hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT trên hệ thống giám định điện tử.
Anh Phong chia sẻ, công tác giám định BHYT trong giai đoạn hiện nay vô cùng khó khăn và phức tạp bởi nhiều lý do như quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng; danh mục dịch vụ kỹ thuật có khoảng gần 18 ngàn dịch vụ trong khi đó, danh mục giá chỉ có khoảng 1,7 ngàn dịch vụ (khoảng 10%), nhiều danh mục kỹ thuật được phiên tương đương về giá hoặc tương đương về quy trình kỹ thuật; phương thức thanh toán theo phí dịch vụ đã tạo ra kẽ hở khiến lạm quỹ BHYT.
Vừa nhâm nhi tách cà phê, anh Phong kể tiếp, vì được kinh qua nhiều vị trí, từ công tác vi mô đến vĩ mô, anh Phong đã phát hiện ra rất nhiều kẽ hở trong sử dụng các dịch vụ kỹ thuật dễ có sự lạm dụng trong việc thống kê thanh toán từ loại giá thấp sang giá cao và các dịch vụ kỹ thuật đã có quy trình kỹ thuật chuyên môn. Qua rà soát dữ liệu đề nghị thanh toán BHYT đối với bệnh nhân có chỉ định lọc màng bụng chu kỳ ngoại trú trong 9 tháng năm 2017 cho thấy một số bệnh viện cấp dịch lọc cho người bệnh tự thực hiện nhưng thống kê thanh toán nguyên giá, số tiền chênh lệch tại 4 bệnh viện đã lên đến 27,4 tỷ; thở máy theo giờ nhưng thống kê thanh toán theo ngày, số ngày thở máy thanh toán thừa trong 9 tháng/2017 của một bệnh viện là 11 tỷ đồng; thanh toán sai hướng dẫn chỉ trong 06 tháng đầu năm ước 9,01 tỷ. Chỉ định cận lâm sàng và thủ thuật vượt ngoài quy trình hướng dẫn của Bộ Y tế, thanh toán chồng chéo, thống kê đến hết tháng 10/2017, số tiền thanh toán ngoài quy trình chưa phù hợp là 24,4 tỷ. Số tiền tiết kiệm được nếu thực hiện phương pháp ngoại suy tính khi làm xét nghiệm máu của một bệnh viện có thể tiết kiện là 64,2 tỷ đồng trong 09 tháng đầu năm. Phát hiện thống kê thanh toán sai số lần xét nghiệm thừa 201.402 chỉ số với số tiền 7,5 tỷ đồng, điển hình có bệnh nhân thống kê 513 lần xét nghiệm 01 chỉ số trong 01 ngày khám bệnh.
Từ những phát hiện đó, anh Phong đã mạnh dạn đề xuất lãnh đạo, phương pháp, kinh nghiệm sáng kiến giúp việc giám định được tập trung có trọng tâm, có định hướng và giải quyết được các vấn đề thanh toán sai có hệ thống được nhanh và bài bản, chính xác. Anh Phòng kỳ vọng, sáng kiến này sẽ góp phần bảo vệ Quỹ BHYT được chặt chẽ hơn nữa, tránh được tình trạng các bệnh viện lạm dụng quỹ BHYT như hiện nay.
Khi nói đến đây, tôi nhìn thấy trong ánh mắt anh một sự kiện định, niềm đam mê cháy bỏng với công việc của mình, với hàng nghìn danh mục thuốc, vật tư y tế, nếu người giám định chỉ cần bỏ qua một chi tiết nhỏ có thể sẽ làm lợi cho một cá nhân hoặc cơ sở KCB nhưng cũng sẽ gây thiệt hại cho Quỹ BHYT, cho tiền đóng góp của người dân hàng tỷ đồng. Vì thế, người giám định viên ngoài chuyên môn giỏi, thì không thể thiếu tinh thần trách nhiệm, đam mê với nghề, luôn đảm bảo quyền lợi của người bệnh, quyền lợi của bệnh viện và đảm bảo mình không để xảy ra sai sót, đúng quy định của pháp luật…/.

 

Bích Thuỷ

Viết bình luận

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Open:

Phone: 0436 281 539

150 Phố Vọng, Thanh Xuân Hà Nội, Việt Nam