Điều trị hen phế quản cho người lớn và trẻ em trên 12 tuổi

23/06/2020 16:51:47
Hen phế quản là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt lan toả cơ trơn phế quản. Sự co thắt phế quản không cố định, thường có thể hồi phục tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản. Trên lâm sàng, hen phế quản biểu hiện với các triệu chứng như thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho. Bệnh biến đổi theo mùa, nặng khi tiếp xúc yếu tố nguy cơ hoặc thay đổi thời tiết. Các triệu chứng này có liên quan với sự biến đổi của luồng không khí thở ra do tình trạng tắc nghẽn đường thở (phù nề niêm mạc, co thắt cơ trơn, tăng tiết đờm).

(Ảnh minh họa)

Chẩn đoán hen phế quản ở một số thể lâm sàng

Trên lâm sàng, người mắc hen phế quản thường khó thở, khò khè, thở rít, đặc biệt thì thở ra; thời điểm xuất hiện cơn khó thở về đêm, theo mùa, sau một số kích thích (cảm cúm, gắng sức, thay đổi thời tiết, khói bụi); tiền sử có cơn khó thở kiểu hen như ho khạc đờm, khó thở, cò cử, nặng ngực, nghe phổi có ran rít, ran ngáy; tiền sử bản thân có bệnh viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc, thức ăn; tiền sử gia đình có người mắc hen phế quản và/hoặc các bệnh dị ứng; cần lưu ý loại trừ các bệnh lý khác có triệu chứng giống hen phế quản như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), giãn phế quản, viêm phế quản co thắt..

Trong chẩn đoán xác định, hen phế quản là bệnh biến đổi (không đồng nhất), được đặc trưng bởi tình trạng viêm đường hô hấp mạn tính, với 02 đặc điểm cơ bản: (1) Bệnh sử của các triệu chứng hô hấp như thở khò khè, khó thở, tức ngực và ho, các biểu hiện bệnh biến đổi theo thời gian, mức độ nặng; (2) Giới hạn luồng khí thở ra biến đổi, được khẳng định ít nhất một lần.

Một số thể lâm sàng của hen phế quản có thể kể đến:

Hen phế quản với ho là triệu chứng duy nhất: Đặc trưng bởi triệu chứng ho, xuất hiện thành cơn, thường xuất hiện khi thay đổi thời tiết, nửa đêm về sáng; thể này đôi khi khó chẩn đoán, do bệnh nhân thường đến khám bệnh khi không có triệu chứng, kết quả đo phổi bình thường. Để chẩn đoán xác định, có thể cần làm test kích thích phế quản, theo dõi dao động lưu lượng đỉnh trong ngày hoặc có thể điều trị thử với thuốc giãn phế quản, hoặc corticoid hít. Bệnh nhân được khẳng định hen phế quản khi có test kích thích phế quản dương tính.

Bệnh hen nghề nghiệp: Tất cả những bệnh nhân hen phế quản khởi phát ở tuổi trưởng thành đều cần được hỏi về tình trạng phơi nhiễm nghề nghiệp; bệnh hen có trở nên tốt hơn khi tránh xa công việc không; trong xử trí, cần có chẩn đoán xác định sớm và loại trừ phơi nhiễm nghề nghiệp càng nhanh càng tốt.

Phụ nữ mang thai: Trong thời kỳ thai nghén, tình trạng kiểm soát hen có thể thay đổi, do đó cần hỏi về bệnh hen cho tất cả phụ nữ mang thai và dự định mang thai, và khuyến cáo họ về tầm quan trọng của điều trị hen vì sức khỏe cả mẹ và bé.

Hen ở người lớn tuổi: Hen phế quản có thể không được chẩn đoán đầy đủ ở người già, do nhận thức kém, do định kiến rằng khó thở là bình thường ở người già, do thiếu tập thể dục, hay giảm hoạt động. Bệnh hen cũng có thể được chẩn đoán quá mức do nhầm lẫn với khó thở do suy tim trái hay bệnh tim do thiếu máu cục bộ.

Hen ở người hút thuốc và những người đã từng hút thuốc: Có thể gặp cả hen phế quản, COPD, hoặc chồng lấp hen-COPD (ACO), đặc biệt ở những người hút thuốc lá và người già. Bệnh sử, kiểu hình các triệu chứng và các ghi nhận trong tiền sử bệnh có thể giúp phân biệt hen phế quản với giới hạn luồng khí cố định trong COPD. Trường hợp chẩn đoán không chắc chắn, cần chuyển sớm bệnh nhân đến khám các chuyên gia, hoặc các cơ sở khám, điều trị chuyên khoa.

Điều trị hen phế quản

Mục tiêu dài hạn của điều trị hen phế quản là kiểm soát tốt triệu chứng hen và duy trì khả năng hoạt động bình thường; giảm thiểu nguy cơ trong tương lai gồm tử vong do hen, đợt cấp, giới hạn luồng khí dai dẳng, tác dụng phụ của thuốc. Chu trình điều trị hen giúp giảm yếu tố nguy cơ và kiểm soát triệu chứng; là chu trình liên tục bao gồm đánh giá bệnh nhân, điều chỉnh trị liệu và đánh giá đáp ứng.

Trong đó:

Đánh giá bệnh nhân: Không chỉ bao gồm đánh giá triệu chứng mà còn bao gồm đánh giá yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc của mỗi bệnh nhân, có thể góp phần làm gia tăng gánh nặng bệnh tật, sức khỏe, và dự báo mức độ kém đáp ứng điều trị. Nên lưu tâm tới mục tiêu điều trị của mỗi bệnh nhân.

Điều trị: nhằm ngăn ngừa đợt cấp, kiểm soát triệu chứng, bao gồm: Thuốc - khuyến cáo tất cả người lớn, trẻ lớn có hen phế quản nên điều trị bằng thuốc kiểm soát hen có ICS giúp giảm các đợt cấp nặng, thậm chí với cả những bệnh nhân có triệu chứng không thường xuyên, tất cả các bệnh nhân phải có thuốc cắt cơn mang theo bên mình trong mọi lúc, mọi nơi; phòng tránh các yếu tố nguy cơ và điều trị các bệnh đồng mắc; sử dụng các liệu pháp không dùng thuốc phù hợp; lưu ý, bệnh nhân đều nên được tập huấn về kỹ năng cơ bản trong quản lý hen như kiến thức về hen, kỹ thuật dùng thuốc dạng phun – hít, tuân thủ điều trị, lập kế hoạch hành động hen; tự theo dõi triệu chứng và/ hoặc với lưu lượng đỉnh kế; khám lại định kỳ.

Đánh giá đáp ứng: Nên được thực hiện bất cứ khi nào cần xem xét thay đổi điều trị, bao gồm đánh giá kiểm soát triệu chứng, đợt cấp, tác dụng phụ của thuốc, chức năng phổi và sự hài lòng của bệnh nhân.

Thuốc điều trị hen dài hạn được chia thành 03 loại chính:

- Thuốc kiểm soát hen: Là các thuốc dùng duy trì để điều trị bệnh hen giúp làm giảm nguy cơ đợt cấp và sụt giảm chức năng hô hấp nhờ tác dụng giảm tình trạng viêm đường thở.

- Thuốc cắt cơn hen: Là các thuốc chỉ dùng để cắt cơn hen và giảm triệu chứng, khi bệnh nhân có cơn khó thở hoặc đợt cấp hen. Giảm nhu cầu hoặc không cần dùng thuốc cắt cơn hen là mục tiêu quan trọng của điều trị hen.

- Thuốc điều trị phối hợp đối với hen nặng: đây là các thuốc được xem xét khi bệnh nhân có triệu chứng hen dai dẳng và/hoặc vẫn còn đợt cấp dù đã tối ưu hóa điều trị bằng liều cao ICS/LABA và đã phòng tránh các yếu tố nguy cơ.

Xử trí hen với bệnh lý đi kèm và trong những nhóm dân số đặc biệt

Xử trí bệnh lý đi kèm

Béo phì: Cần thận trọng trong chẩn đoán và đánh giá mức độ kiểm soát hen ở bệnh nhân béo phì bằng cách dùng xét nghiệm thăm dò chức năng hô hấp để tránh điều trị dưới mức hoặc quá mức. Nên bao gồm kế hoạch giảm cân khi điều trị bệnh nhân hen kèm béo phì vì việc giảm cân sẽ cải thiện mức độ kiểm soát hen.

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD): Thường có triệu chứng nóng rát sau xương ức, đau ngực, ợ hơi hoặc ợ chua, khó tiêu; đặc biệt ho khan. Chỉ nên điều trị khi có triệu chứng trào ngược vì điều trị bệnh này khi không có triệu chứng sẽ không có lợi. Xem xét điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton, và/hoặc thuốc tăng nhu động ruột và kết hợp thay đổi chế độ ăn.

Rối loạn lo âu và trầm cảm: Thường gặp ở bệnh nhân hen, gây kém tuân thủ điều trị, làm hen khó kiểm soát và gây giảm chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, cần phải phân biệt triệu chứng là do hen hay do rối loạn lo âu. Xem xét chuyển khám chuyên khoa tâm thần kinh nếu khó chẩn đoán và điều trị.

Dị ứng thức ăn và phản vệ: Dị ứng thức ăn hiếm khi (< 2% người bị hen) là yếu tố kích phát triệu chứng hen. Tuy nhiên, trong số các trường hợp tử vong do phản vệ với thức ăn, hầu hết có tiền sử hen, đặc biệt hen không được kiểm soát. Do đó, thức ăn được xem gây phản vệ nên được khẳng định bởi bác sĩ chuyên khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng. Những bệnh nhân hen này nên được kiểm soát tốt triệu chứng, hướng dẫn cách tránh phơi nhiễm, phân biệt được sự khác biệt giữa hen và phản vệ, biết cách tự xử trí phản vệ và biết cách tự tiêm epinephrine.

Viêm mũi, viêm xoang và polyp mũi: Có mối liên quan giữa bệnh đường hô hấp trên và dưới. 10-40% bệnh nhân viêm mũi dị ứng có bệnh hen kèm theo. Bệnh nhân hen nếu có viêm mũi-xoang mạn tính thường có biểu hiện nặng hơn, đặc biệt nếu kèm polyp mũi. Nên điều trị viêm mũi dị ứng hoặc viêm mũi xoang mạn tính để giảm triệu chứng tại mũi. Nếu bệnh nhân hen kèm viêm mũi dị ứng, nên kết hợp thuốc điều trị hen với corticoid xịt mũi hoặc montelukast dạng uống.

Xử trí hen trong những nhóm bệnh nhân hoặc tình huống đặc biệt

Co thắt phế quản do gắng sức: Vận động thể lực là yếu tố khởi phát triệu chứng ở nhiều bệnh nhân hen, triệu chứng của co thắt phế quản thường xuất hiện khi ngưng vận động. Dùng đều đặn thuốc kiểm soát hen có chứa ICS sẽ giảm đáng kể co thắt phế quản do gắng sức. Làm nóng bằng cách khởi động tốt trước khi vận động sẽ làm giảm tần suất và độ nặng của co thắt phế quản do gắng sức. Xem xét dùng budesonide/formoterol hoặc SABA ngay trước khi vận động hoặc khi có triệu chứng để tránh hoặc giảm triệu chứng co thắt phế quản do gắng sức.

Vận động viên: Hen ở vận động viên thường đặc trưng bởi sự tương quan yếu giữa triệu chứng và chức năng hô hấp: Thể tích và lưu lượng thở ra cao hơn nhưng triệu chứng hen khó kiểm soát hơn. Trong những đợt huấn luyện cường độ cao, cố gắng tránh không khí ô nhiễm, dị nguyên, khí hậu quá lạnh. Khuyên vận động viên dùng đầy đủ thuốc kiểm soát hen có chứa ICS, giảm thiểu dùng SABA để tránh lờn thuốc.

Phụ nữ có thai: Phụ nữ có thai nên được điều trị hen bằng các thuốc kiểm soát hen và cắt cơn hen như người không có thai vì lợi ích của việc điều trị này cho mẹ và bé lấn át nguy cơ có hại. Khi phụ nữ có thai, 1/3 khả năng triệu chứng hen giống như trước có thai, 1/3 khả năng xấu hơn và 1/3 khả năng tốt hơn. Tuy nhiên, do chúng ta không tiên đoán được khả năng nào nên việc hạ bậc thuốc kiểm soát hen khi có thai là không được khuyến khích. Khi đợt cấp hen xảy ra, phụ nữ có thai nên được điều trị đầy đủ như khi không có thai. Khi sinh, bệnh nhân nên tiếp tục dùng thuốc kiểm soát hen hen, dùng thuốc cắt cơn hen nếu triệu chứng co thắt phế quản xuất hiện.

Hen liên quan chu kỳ kinh nguyệt: Triệu chứng hen nặng hơn vài ngày tiền kinh ở 20% phụ nữ bị hen. Bên cạnh dùng các chế độ điều trị hen thông thường, xem xét dùng thêm thuốc ngừa thai dạng uống và/hoặc montelukast.

Hen nghề nghiệp: Hỏi các bệnh nhân có hen khởi phát ở tuổi trưởng thành về tiền sử nghề nghiệp và phơi nhiễm nghề nghiệp. Nhận dạng và loại bỏ các chất kích ứng nghề nghiệp càng sớm càng tốt. Bệnh nhân nghi ngờ hoặc khẳng định bị hen nghề nghiệp nên được giới thiệu đến chuyên gia để được đánh giá và tư vấn.

Người cao tuổi: Bệnh đồng mắc và việc điều trị các bệnh đồng mắc ở người cao tuổi có thể khiến việc điều trị hen phức tạp hơn. Khi lựa chọn thuốc và dụng cụ hít cho người cao tuổi, cần cân nhắc các yếu tố ảnh hưởng như viêm khớp, sức cơ, lực hít vào, thị giác, tính phức tạp của phác đồ điều trị.

Bệnh hô hấp bùng phát do Aspirin: Lưu hành độ 7% trong số bệnh nhân hen chung và 15% trong số bệnh nhân hen nặng. Chẩn đoán dựa vào tiền sử xuất hiện đợt cấp hen vài phút đến 1-2 giờ sau khi uống aspirin hoặc các thuốc kháng viêm không steroid khác. Bệnh nhân thường là hen nặng kèm polyp mũi. ICS vẫn là thuốc điều trị chính; montelukast có thể hữu ích; một số cần dùng corticoid uống.

Bệnh nhiễm nấm Aspergillus phế quản phổi dị ứng (ABPA): Có thể gặp ở bệnh nhân hen do cơ thể phản ứng quá mức với nấm Aspergillus fumigatus, đặc trưng bởi những đợt khò khè, có khi ho ra máu hoặc khạc đờm màu nâu, nốt mờ phổi thoáng qua và hình ảnh giãn phế quản, tăng bạch cầu ái toan và/hoặc IgE trong máu. Điều trị bao gồm corticoid dạng uống, phối hợp với itraconazole nếu thường xuyên có đợt cấp, vật lý trị liệu hô hấp để khạc đờm hiệu quả nếu có giãn phế quản.

BS.Phan Kim

Viết bình luận

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Open:

Phone: 0436 281 539

150 Phố Vọng, Thanh Xuân Hà Nội, Việt Nam