Giải pháp vượt khó khăn, thách thức đáp ứng yêu cầu phát triển BHYT toàn dân

03/07/2017 03:59:32
Với việc triển khai nhiều quy định mới của Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT như: thông tuyến khám, chữa bệnh tuyến huyện, thực hiện giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT thống nhất giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, đồng bộ danh mục kỹ thuật theo Thông tư 43, Thông tư 50 của Bộ Y tế; triển khai trên toàn quốc Hệ thống thông tin giám định BHYT,... đã tạo ra những cơ hội bứt phá trong công tác mở rộng diện bao phủ BHYT toàn dân song cũng đặt ra nhiều khó khăn, thách thức đối với những người làm công tác BHYT, đòi hỏi phải có những nỗ lực, quyết tâm mới.

 

  Diện bao phủ vượt chỉ tiêu được giao

  Tiếp tục triển khai thực hiện Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chính trị và từ hiệu ứng lan tỏa của Quyết định 1167/QĐ-TTg ngày 28/6/2016 của Thủ tướng Chính phủ điều chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2016 – 2020, diện bao phủ BHYT trên cả nước đã có sự phát triển rất đáng kể. Hầu hết BHXH các tỉnh, thành phố đã tham mưu UBND tỉnh, thành phố có văn bản chỉ đạo và giao chỉ tiêu phát triển BHYT với từng địa bàn quận, huyện, xã, phường, qua đó tăng số người tham gia BHYT. Cụ thể, tính đến ngày 31/12/2016, số đối tượng tham gia BHYT là 75,83 triệu người, tăng khoảng 5,8 triệu người (tương đương với 8,4%) so với năm 2015, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 81,8% dân số cả nước. So với mục tiêu được Chính phủ giao, số tham gia BHYT đạt tỷ lệ 101,7%; đặc biệt, vượt so với mục tiêu Quốc hội giao thực hiện năm 2016 là 76%. Trong đó, 18 tỉnh có tỷ lệ bao phủ BHYT trên 90% dân số; bao gồm Lào Cai (99,2%), Điện Biên (99,2%), Sóc Trăng (99%), Thái Nguyên (99%), Cao Bằng (97,9%), Hà Giang (97%), Bắc Kạn (96,8%), Thừa Thiên-Huế (95,3%), Tuyên Quang (94,6%), Sơn La (94,2%), Lai Châu (94,2%), Đà Nẵng (94%), Quảng Nam (92,6%), Lạng Sơn (92,6%), Trà Vinh (92,4%), Yên Bái (92,2), Hòa Bình (92%), Kon Tum (90,6%). 26 tỉnh, thành phố đạt tỷ lệ bao phủ BHYT từ 79% đến dưới 90% dân số, bao gồm Quảng Ninh, Quảng Bình, Bắc Ninh, Phú Thọ, Quảng Trị, Quảng Ngãi, Ninh Bình, Bình Định, Gia Lai, Thanh Hoá, Hải Dương, Bắc Giang, Bến Tre, Bà Rịa-Vũng Tàu, Phú Yên, Hà Tĩnh, Thái Bình, Nghệ An, Long An, Bình Dương, Đăk Nông, Hà Nội, Cà Mau, Khánh Hoà, Vĩnh Phúc, Ninh Thuận. Hầu hết các tỉnh, thành phố đã cố gắng và đạt mục tiêu bao phủ BHYT năm 2016 được Chính phủ giao theo Quyết định 1167/QĐ-TTg.

  Xét về cơ cấu đối tượng tham gia, đáng chú ý là nhóm thuộc diện tham gia theo hộ gia đình tăng hơn 2,7 triệu người so với năm 2015; trong quý 1/2017, nhóm này tăng trên 250 nghìn người so với cùng kỳ năm 2016.

  Bên cạnh những tác động tích cực từ quá trình triển khai thực hiện Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chính trị và nhất là Quyết định 1167/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ, có thể thấy, việc điều chỉnh giá dịch vụ khám, chữa bệnh, thông tuyến khám, chữa bệnh BHYT với tuyến huyện đã có sự tác động  qua đó tăng diện bao phủ BHYT. Quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT được mở rộng theo những quy định của Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều Luật BHYT; cùng với việc đẩy mạnh tuyên truyền của cơ quan BHXH, nhận thức của người dân về những lợi ích thiết thực của chính sách BHYT ngày càng tăng.

  Khó khăn, áp lực với quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT

  Bên cạnh điểm sáng tích cực từ quá trình mở rộng diện bao phủ BHYT, triển khai những quy định mới của Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, công tác tổ chức thực hiện chính, sách pháp luật BHYT phải đối mặt với nhiều khó khăn trong quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT.

  Theo thống kê, năm 2016 có trên 147 triệu lượt khám, chữa bệnh BHYT tăng 13% so với năm 2015; trong đó số lượt khám, chữa bệnh ngoại trú là 133 triệu lượt tăng 13% và số lượt khám, chữa bệnh nội trú là 14 triệu lượt tăng 15% so với năm 2015.

  Chi phí bình quân 01 đợt điều trị ngoại trú là 218.000đ (tăng 24% so với 2015), nội trú là 3.420.000đ (tăng 26% so với năm 2015).Tần suất khám, chữa bệnh tăng cả ngoại trú và nội trú. Chỉ tính riêng tại khu vực đồng bằng sông Cửu Long có tần suất khám, chữa bệnh cao ở ngoại trú (từ 2,5 -3 lượt khám, chữa bệnh/thẻ/năm); các tỉnh miền trung, miền bắc có xu thế gia tăng tần suất bệnh nhân nội trú như: Đà Nẵng, Quảng Ninh (0,26), Quảng Nam 0,22; Lào Cai: 0,23, Vĩnh Phúc: 0,21; Bắc Kạn 0,20 lượt/thẻ/năm (trung bình là 0,16).

  Trong năm 2016, Bộ Y tế thực hiện 03 đợt điều chỉnh triển khai áp dụng giá dịch vụ y tế có cơ cấu tiền lương tại 36 tỉnh thành phố; đến ngày 21/4/2017, việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo hạng bệnh viện thống nhất trên toàn quốc đã được thực hiện đầy đủ tại 63 tỉnh, thành phố; qua đó tác động mạnh đến chi phí khám, chữa bệnh tại.

  Đến hết quý 1/2017, các cơ sở khám, chữa bệnh đề nghị cơ quan BHXH thanh toán 35, 3 triệu lượt khám, chữa bệnh với trên 17,5 nghìn tỷ đồng tăng 40% so với cùng kỳ năm trước. Với tốc độ gia tăng chi phí trong 5 tháng đầu năm 2017và không có các giải pháp hữu hiệu kiểm soát chi phí thì tổng chi khám, chữa bệnh BHYT năm 2017 khoảng 80 nghìn tỷ đồng, như vậy quỹ khám, chữa bệnh BHYT bị thiếu trên 7 nghìn tỷ đồng, trong đó có những tỉnh bội chi trên 1.000 tỷ đồng như Nghệ An, Thanh Hóa, Đà Nẵng, nhiều tỉnh có mức bội chi quỹ từ 300 -500 tỷ đồng như Quảng Ninh, An Giang, Thái Bình, Quảng Nam.

  Bên cạnh việc điều chỉnh giá dịch vụ, quy định xếp tương đương của Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC cũng làm tăng số lượng dịch vụ kỹ thuật được quỹ BHYT thanh toán và tăng các loại vật tư y tế được bổ sung ghi chú thanh toán ngoài giá dịch vụ kỹ thuật. Trong khi các văn bản quy phạm pháp luật chưa hướng dẫn đủ các nguyên tắc thanh toán, các trường hợp phát sinh trong thực tế dẫn đến tình trạng: cơ sở khám, chữa bệnh tăng cung ứng dịch vụ y tế để tăng thu, đặc biệt các dịch vụ kỹ thuật được thực hiện trên máy xã hội hóa; tăng chỉ định nhập viện điều trị nội trú khi chưa cần thiết; kéo dài ngày điều trị (tại một số bệnh viện, ngày điều trị trung bình của các trường hợp được phẫu thuật đục thủy tinh thể - PHACO lên đến 7 – 8 ngày), lựa chọn chỉ định các dịch vụ kỹ thuật có mức giá cao nhưng chi phí thấp như Nội soi tai mũi họng, các dịch vụ phục hồi chức năng, y học cổ truyền, răng hàm mặt…

  Đáng ngại nhất là trong năm 2016, lợi dụng chính sách thông tuyến, tăng giá dịch vụ y tế các hành vi những hành trục lợi Quỹ BHYT có xu hướng gia tăng, phức tạp hơn. Xuất hiện tình trạng tổ chức thu gom người đến khám, chữa bệnh BHYT bằng nhiều hình thức như: tặng quà, miễn phí xe đưa đón, không thu phần đồng chi trả, chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật, thuốc... như tại Cà Mau, Thanh Hóa, Nghệ An, Bắc Giang. Thực hiện các chương trình phẫu thuật nhân đạo (như phẫu thuật phaco) nhưng vẫn thống kê thanh toán BHYT. Cung cấp các dịch vụ kỹ thuật vượt quá khả năng cho phép về nhân lực, không đủ thời gian quy định và không đảm bảo chất lượng (ví dụ tại Sơn La, Nghệ An, Cà Mau).

  Tình trạng lạm dụng BHYT xảy ra tại khá nhiều cơ sở KCB nhưng vẫn chưa được phát hiện và xử lý. Có thể kể đến một số trường hợp như người thực hiện dịch vụ kỹ thuật chưa được cấp chứng chỉ hành nghề hoặc không đúng phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề (trình trạng này xảy ra nhiều tại các cơ sở tuyến huyện, cơ sở khám, chữa bệnh tư nhân, các cơ sở Phục hồi chức năng; không đăng ký hành nghề hoặc đăng ký không đúng quy định tại cơ sở nhưng vẫn cung cấp các dịch vụ khám, chữa bệnh; thực hiện dịch vụ y tế khi chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt; tình trạng khám quá nhiều bệnh nhân/bàn khám/ngày (từ 80 đến trên 100 bệnh nhân) dẫn đến không đảm bảo chất lượng và lạm dụng dịch vụ y tế; kê thêm giường điều trị nội trú nhiều hơn nhiều lần so với giường kế hoạch và định mức nhân lực quy định; tách 1 dịch vụ y tế thành nhiều dịch vụ y tế để thanh toán: ghi tên một dịch vụ y tế thành một dịch vụ y tế khác với giá cao hơn; thống kê số ngày giường nội trú không đúng, kéo dài ngày điều trị, nằm ghép nhưng tính tiền nằm đơn; nhiều cơ sở vẫn sử dụng các thuốc giá cao trong khi có các loại thuốc cùng nhóm giá thấp hơn rất nhiều lại không được lựa chọn....

  Mặc dù vậy, nhiều BHXH tỉnh, thành phố đã có nhiều cố gắng thực hiện công tác giám định và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT. Có thể thấy một số địa phương thực hiện tốt công tác này như Kiên Giang, Thành phố Hồ Chí Minh, Quảng Bình, Hà Nam, Hải Phòng... Một số địa phương sau khi có kiểm tra, hướng dẫn của BHXH Việt Nam cũng đã chấn chỉnh và quyết liệt hơn trong công tác giám định như Thanh Hóa, Bắc Giang, Cà Mau, Cần Thơ. Chi phí khám, chữa bệnh của nhiều tỉnh trong 04 tháng cuối năm đã giảm rõ rệt so với các tháng đầu năm 2016.

  Quyết tâm vượt qua thách thức

  Diện bao phủ BHYT tăng và đạt trên 81,8% dân số cả nước – đây là cơ sở, tiền đề quan trọng, dân đạt được mục tiêu trong lộ trình thực hiện BHYT toàn dân, đến năm 2020, đạt trên 90% dân số tham gia BHYT.

  Dù vậy, trước mắt, công tác tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật vẫn đang phải đối mặt với không ít thách thức, nhất là vấn đề quản lý Quỹ BHYT khi quá trình thực hiện quy định thông tuyến, điều chỉnh giá dịch vụ khám, chữa bệnh theo hướng tính đúng, tính đủ tiếp tục được triển khai thực hiện. Nhân lực thực hiện công tác giám định BHYT thiếu cả về số lượng và chất lượng. Số liệu thống kê tính đến thời điểm cuối 2016, tổng số nhân lực làm công tác giám định là 3.089 người, trong đó số phụ trách Lãnh đạo BHXH tỉnh, Trưởng phòng, Phó trưởng phòng giám định và Lãnh đạo BHXH các quận, huyện, thị xã là 838 người. Số nhân lực làm trực tiếp làm công tác giám định là 2.251 người, trong đó tuyến tỉnh là 1.156 người (bác sỹ là 299 người, tương ứng tỷ lệ 26%), tuyến huyện là 1.095 người (bác sỹ 147 người, tỷ lệ 13%). Tại một số tỉnh, thành phố, Phòng Giám định của cơ quan BHXH các tỉnh không có bác sỹ trực tiếp làm công tác giám định…Việc thiếu cán bộ giám định, đặc biệt là bác sỹ đã ảnh hưởng không nhỏ đến hiệu quả công tác giám định, đặc biệt là với việc tổ chức giám định tập trung theo tỷ lệ. Một số địa phương có số lượng hồ sơ thanh toán lớn như BHXH TP. Hồ Chí Minh, BHXH TP. Hà Nội, Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam… khó giám định đủ được 30% số hồ sơ do thiếu nhân lực thực hiện.

  Bên cạnh đó, hệ thống văn bản quy phạm pháp luật và văn bản hướng dẫn thực hiện chưa đồng bộ cũng là một khó khăn đáng kể cho quá trình thực hiện, nhất là với việc xác định phạm vi hoạt động động chuyên môn trong Giấy phép hoạt động và chứng chỉ hành nghề hoặc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh.

  Để vượt qua những thách thức này, BHXH Việt Nam tiếp tục phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế, Bộ Tài chính để xây dựng, bổ sung, sửa đổi chính sách nhằm quản lý chặt chẽ chi phí khám, chữa bệnh; chống tình trạng lạm dụng (thay đổi phương thức thanh toán, điều chỉnh giá dịch vụ y tế, siết chặt điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật, thuốc...); khẩn trương hướng dẫn, giải quyết những khó khăn, vướng mắc trong thực hiện chính sách BHYT tại các địa phương. (Trong năm 2016, BHXH Việt Nam đã tham gia cùng các Bộ, ngành xây dựng 19 văn bản; hiện đang phối hợp xây dựng 09 văn bản dự kiến ban hành trong thời gian tới).

  Chỉ đạo hoàn thiện phần mềm giám định BHYT để hỗ trợ cán bộ giám định trong công tác giám định BHYT, đảm bảo phát hiện kịp thời những sai sót, lạm dụng quỹ BHYT, đảm bảo thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đúng quy định. Chủ động, kịp thời tổ chức kiểm tra chuyên sâu, kiểm tra hướng dẫn nghiệp vụ tại một số tỉnh có chi phí vượt quỹ, vượt trần lớn và các tỉnh theo Kế hoạch đã được phê duyệt. Chú trọng tập huấn giám định cho cán bộ của các địa phương, đặc biệt là cán bộ tại tuyến huyện.

  Lãnh đạo BHXH các tỉnh, thành phố phải phát huy triệt để vai trò tham mưu, thường xuyên báo cáo, đề xuất các giải pháp về mở rộng diện bao phủ, quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ khám, chữa bệnh BHYT của địa phương, kiên quyết chống hiện tượng lạm dụng và trục lợi quỹ khám, chữa bệnh BHYT. Đồng thời chủ động phối hợp với các ban, ngành, tổ chức chính trị xã hội tại địa phương giám sát, cung cấp thông tin về những cơ sở y tế lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT. 

  Tăng cường phối hợp tốt với Sở Y tế thành lập đoàn kiểm tra, đánh giá tình hình thực hiện giá dịch vụ khám, chữa bệnh; nâng cao chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh để đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT.

  Kiểm soát chặt chẽ khám, chữa bệnh thông tuyến, yêu cầu các cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm tra cứu thông tin về thẻ BHYT và lịch sử khám, chữa bệnh khi người bệnh đến khám; kiểm soát thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo giá dịch vụ y tế mới. Thực hiện cập nhật hằng tháng về việc gia tăng chi phí khám, chữa bệnh do triển khai thông tuyến huyện và giá dịch vụ y tế mới. Tiếp tục thống kê, kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT được thực hiện từ các máy, trang thiết bị y tế từ nguồn xã hội hóa từ việc xây dựng Đề án, ký hợp đồng liên doanh liên kết đến việc tổ chức đấu thầu, mua sắm hóa chất, vật tư y tế chưa đúng quy định.

  Tham gia có hiệu quả hơn vào các khâu của quá trình công tác đấu thầu mua sắm thuốc; kiểm soát chặt chẽ chi phí vật tư y tế tiêu hao, đặc biệt là các vật tư có giá cao, tái sử dụng.

  Triệt để ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT; phối hợp tốt với cơ sở khám, chữa bệnh giải quyết ngay những khó khăn vướng mắc, thực hiện giám định và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên phần mềm.

  Thường xuyên tổ chức đào tạo, bồi dưỡng cán bộ, công chức, viên chức thực hiện công tác giám định cả về chuyên môn nghiệp vụ và đạo đức nghề nghiệp. Phải có giải pháp dài hạn tăng cường đầu tư cho công tác giám định về người, phương tiện làm việc và đào tạo phát triển nguồn nhân lực đủ mạnh, đáp ứng với khối lượng công việc đang ngày càng tăng./.

                                                                                            ThS-BS. Lê Văn Phúc

                                            Phó Trưởng Ban, Phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT

 

Viết bình luận

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Open:

Phone: 0436 281 539

150 Phố Vọng, Thanh Xuân Hà Nội, Việt Nam