Một giờ cùng Giám định viên BHYT

19/09/2019 09:24:45
Trong vài năm gần đây, cùng với sự phát triển không ngừng của diện bao phủ BHYT, công tác quản lý Quỹ và nhất là giám định BHYT đang phải đối mặt với vô vàn khó khăn. Số lượt khám, chữa bệnh tăng; giá viện phí tăng; số chi thanh toán BHYT qua mỗi năm cũng liên tục tăng… nhưng số lượng cán bộ giám định viên BHYT thì gần như không tăng.

BS.Lương Đình Thới

Nằm trên một con phố của TP.HCM - giữa một thành phố sôi động nhất cả nước nhưng nhìn từ ngoài vào, Trung tâm Giám định và thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam của BHXH Việt Nam trông có vẻ khá đơn sơ, lặng lẽ, khác hẳn với nhịp sống ồn ào phía bên ngoài. Dù vậy, công việc bên trong với những người làm giám định BHYT lại đóng vai trò quan trọng. Trao đổi nhanh (vì khá hạn chế thời gian) và để hình dung được quy mô, khối lượng công việc ở đây, Trưởng phòng Phòng nghiệp vụ Giám định Lương Đình Thới cung cấp cho chúng tôi những con số: Dữ liệu cơ sở khám, chữa bệnh BHYT từ 19 tỉnh, thành phố khu vực miền Nam liên tục được cập nhật về đây; tương ứng là trên 2.800 cơ sở y tế ở cả các tuyến khác nhau, từ tuyến xã đến tuyến Trung ương; khối lượng công việc được chia đều cho 06 cán bộ chuyên môn của Phòng (trong đó có 01 bác sĩ, 02 dược sĩ). Nhiệm vụ chủ yếu ở đây, nói một cách dễ hiểu là kiểm tra, rà soát trên Hệ thống giám sát phát hiện những hồ sơ có các chi phí không đủ điều kiện thanh toán BHYT, hồ sơ có chi phí bất thường rồi phát đi những cảnh báo để các giám định viên BHYT ở cơ sở tiến hành kiểm tra, đối chiếu và thống nhất các hồ sơ, số chi phí không đủ điều kiện thanh toán BHYT.

Số liệu từ năm 2018, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam đã kiểm tra sàng lọc tổng số 81.811.550 hồ sơ với tổng số tiền thanh toán trên 35.234 tỷ đồng; kiểm tra, sàng lọc 3.374.654 bản ghi về chi phí thuốc. Thông báo đến BHXH các tỉnh, thành phố đối chiếu 6.393.866 hồ sơ có chi phí cảnh báo không đủ điều kiện thanh toán BHYT; qua đó BHXH các tỉnh, thành phố từ chối thanh toán 13.563.829.187 đồng. Bấy nhiêu con số, đều lớn cả về tiền và số lượt hồ sơ; tuy nhiên công việc thực tế của những giám định viên BHYT ở đây còn phức tạp hơn thế. Theo lời của Trưởng phòng Lương Đình Thới: Việc cập nhật hàng ngày nguồn dữ liệu lớn từ các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trong 19 tỉnh khu vực miền Nam là một cố gắng lớn, nhưng xử lý ra sao với nguồn dữ liệu này lại là vấn đề quan trọng, cần nhiều hơn nỗ lực và cả những sáng tạo. Để giúp “người ngoại đạo” như chúng tôi hiểu tường tận hơn, đồng chí Trưởng phòng, bác sĩ truy cập và mở cổng giám sát thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT rồi giải thích cặn kẽ từng thông tin hiện trên giao diện màn hình máy tính.

Từ dữ liệu trên hệ thống, quan trọng hơn và đòi hỏi những giám định viên BHYT hiện nay là tìm ra được các hồ sơ thanh toán BHYT có chỉ định dịch vụ kỹ thuật, chỉ định sử dụng thuốc điều trị… không phù hợp quy định hiện hành, từ đó lập danh sách hồ sơ chi tiết theo từng nội dung, chuyên đề kiểm tra, thông báo đến BHXH tỉnh để thực hiện kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc tại cơ sở khám, chữa bệnh. Một ví dụ cụ thể như dịch vụ kỹ thuật Helicobacter pylori Ag test nhanh – quy định là áp dụng với trường hợp bệnh nhân không nội soi dạ dày hoặc tá tràng. Bằng kinh nghiệm thực tiễn của mình, giám định viên BHYT nghi ngờ dịch vụ kỹ thuật nói trên vẫn được cơ sở khám, chữa bệnh áp dụng thanh toán BHYT đồng thời với dịch vụ kỹ thuật nội soi dạ dày hoặc tá tràng. Đó là trường hợp phức tạp với việc kiểm tra sâu, riêng với một dịch vụ kỹ thuật. Một vài trường hợp dễ có lạm dụng khác cũng thường xuyên được kiểm tra qua dữ liệu trên hệ thống như: Cùng mã thẻ BHYT nhưng có hai hồ sơ thanh toán chi phí trùng thời gian (hồ sơ thanh toán chi phí khám bệnh ngoại trú trong thời gian người bệnh đang có hồ sơ điều trị nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh khác hoặc có hồ sơ điều trị nội trú tại hai cơ sở khám, chữa bệnh trong cùng thời gian; Hồ sơ có chi phí thuốc không đủ điều kiện thanh toán BHYT do chỉ định không phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc (quy định tại Khoản 2, Điều 3 Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế).

Từ những trường hợp nêu trên, các giám định viên viết thuật toán – code để lọc trên kho dữ liệu tìm ra các trường hợp cụ thể (đầy đủ thông tin về họ tên, mã cơ sở khám, chữa bệnh …) thể hiện qua các phụ lục gửi kèm theo công văn gửi BHXH các tỉnh, thành phố để các giám định viên tại cơ sở kiểm tra trực tiếp. Nghĩ ra được nội dung để kiểm tra qua hệ thống dữ liệu trên hệ thống đã tương đối phức tạp vì cần kinh nghiệm, am hiểu chắc chắn các quy định pháp lý để bảo đảm tính thuyết phục khi kiểm tra ngược lại với cơ sở khám, chữa bệnh; phức tạp hơn là còn phải tự mày mò để biết cách viết code – thuật toán để chạy tìm kiếm, lọc trên hệ thống dữ liệu lớn. Một mẩu đoạn mã code được lấy ra làm ví dụ minh họa và chạy thử cho chúng tôi xem cùng với việc nhấn mạnh: có những lúc phải chạy lọc dữ liệu mấy giờ đồng hồ liên tục vì hệ thống dữ liệu rất lớn. Thật khó để hình dung đây là những chia sẻ từ đồng chí bác sĩ, giám định BHYT, những người mà trong hình dung của chúng tôi thường sẽ chỉ am hiểu thuần túy về chuyên môn y học nhiều hơn. Vì yêu cầu công việc nên phải tự mày mò học những kiến thức và kỹ năng công nghệ thông tin - Trưởng phòng Nghiệp vụ giám định BHYT chỉ nói đơn giản như vậy, nhưng trên thực tế để tự mày mò học và áp dụng được những kỹ năng công nghệ thông tin kiểu – viết code, chạy lọc dữ liệu quả thực không đơn giản chút nào và không phải ai cũng làm được. Qua đây cũng mới thấy được những nỗ lực cố gắng của đội ngũ cán bộ làm công tác giám định viên BHYT hiện nay; đằng sau Hệ thống thống thông tin giám định hiện đại vẫn có những con người bền bỉ, nỗ lực cố gắng vượt qua những khó khăn, thách thức, áp lực từ công việc không ngừng gia tăng và có lẽ họ cũng đang vượt lên chính mình thể hiện qua những sáng tạo lặng lẽ đằng sau những con số thống kê thuần túy về công tác giám định BHYT được công bố hàng năm./.

Viết bình luận

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Open:

Phone: 0436 281 539

150 Phố Vọng, Thanh Xuân Hà Nội, Việt Nam