Nâng cao hiệu quả khám, chữa bệnh, bảo đảm quyền lợi của người dân (Bài 01)

07/07/2020 08:46:37
Năm 2018 số cơ sở y tế ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT là 2.316 cơ sở. Đến năm 2019, số cơ sở y tế ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT là 2.429 cơ sở. Ngoài ra, trong 2 năm 2018-2019 còn có hơn 10.000 trạm y tế xã thực hiện khám, chữa bệnh BHYT thông qua hợp đồng với bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế hoặc cơ sở khám, chữa bệnh được Sở Y tế giao nhiệm vụ. Tạp chí BHXH trân trọng giới thiệu bài viết (02 kỳ) của ThS.BS Lê Văn Phúc, Trưởng ban Dược - Vật tư y tế, Phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam).

(Ảnh minh họa)


Số lượt, số chi cho người có thẻ BHYT đi KCB tăng nhanh qua từng năm. Năm 2018, số lượt khám, chữa bệnh BHYT là 176,5 triệu lượt người, trong đó, số lượt ngoại trú là 160,5 triệu lượt người, số lượt nội trú là 16 triệu lượt người. Năm 2019, số lượt khám, chữa bệnh BHYT là 184,5 triệu lượt người (tăng 18 triệu lượt so với năm 2018), trong đó, số lượt ngoại trú là 167,3 triệu lượt người, số lượt nội trú là 17,2 triệu lượt người đều tăng so với năm 2018.

Tổng chi khám, chữa bệnh do quỹ BHYT thanh toán tại cơ sở y tế tăng qua các năm: số chi khám, chữa bệnh BHYT năm 2018 là 95.081 tỷ đồng; trong đó, khám, chữa bệnh ngoại trú là 58.834 tỷ đồng, khám, chữa bệnh nội trú là 36.247 tỷ đồng. Ước đến 31/12/2019, các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT đề nghị thanh toán chi khám, chữa bệnh BHYT là 104.443 tỷ đồng. Hiện nay, BHXH Việt Nam đang thực hiện giám định và quyết toán, số chi khám, chữa bệnh BHYT chính thức sẽ tổng hợp sau khi quyết toán thực tế.

Về khám, chữa bệnh tại tuyến y tế cơ sở

Tỷ lệ số lượt khám, chữa bệnh BHYT tại tuyến xã trong tổng số lượt khám, chữa bệnh BHYT có xu hướng giảm từ năm 2017 đến nay. Ngược lại, tỷ lệ số lượt khám, chữa bệnh BHYT tại tuyến huyện trong tổng số lượt khám, chữa bệnh BHYT gia tăng mạnh (đặc biệt từ khi thực hiện chính sách thông tuyến đến nay).Tỷ trọng số lượt khám, chữa bệnh tuyến xã và tuyến huyện trong tổng số lượt khám, chữa bệnh BHYT toàn quốc khoảng gần 75%.

Tương ứng với đó, chi khám, chữa bệnh BHYT tại tuyến huyện gia tăng mạnh giai đoạn 2017-2019, trong đó năm 2018 tăng 6% so với năm 2017, năm 2019 tăng 9% so với năm 2018. Một trong các nguyên nhân là do tác động kép, vừa điều chỉnh giá DVYT theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính, vừa thực hiện thông tuyến khám, chữa bệnh BHYT theo quy định của Luật BHYT.

Chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại tuyến xã chiếm tỷ trọng nhỏ trong tổng chi khám, chữa bệnh BHYT, chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại tuyến huyện chiếm khoảng 1/3 so với tổng chi khám, chữa bệnh; tỷ trọng số chi khám, chữa bệnh tuyến xã và tuyến huyện/tổng chi chiếm khoảng 35%. Có sự dịch chuyển tỉ lệ chi khám, chữa bệnh từ tuyến trung ương, tuyến tỉnh xuống tuyến y tế cơ sở.

Về phương thức thanh toán khám, chữa bệnh BHYT

Đầu năm 2018, trong 2.316 cơ sở khám, chữa bệnh ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT có 320 cơ sở ký hợp đồng thanh toán theo định suất nhưng khi thực hiện trong năm đã có điều chỉnh chuyển sang thanh toán theo giá dịch vụ y tế, tổng hợp kết quả quyết toán tài chính năm 2018 còn 114 cơ sở khám, chữa bệnh ký hợp đồng thanh toán theo định suất. Tuy nhiên, từ năm 2019, 100% cơ sở khám, chữa bệnh ký hợp đồng thanh toán theo giá dịch vụ do chưa có hướng dẫn của Bộ Y tế đối với phương thức này theo đúng quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn thực hiện Luật BHYT. Ngày 01/7/2020, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đã triển khai thí điểm phương thức thanh toán theo định suất đối với khám, chữa bệnh ngoại trú  và theo nhóm chẩn đoán tương đồng (DRG) đối với nội trú tại 5 địa phương là Quảng Ninh, Yên Bái, Thừa Thiên Huế, Quảng Nam, Cần Thơ, áp dụng từ 01/7/2020 đến 31/12/2020. Dự kiến đến 2021 sẽ triển khai 02 phương thức này trên toàn quốc.      

Về quản lý, sử dụng, thanh toán thuốc và vật tư y tế

Năm 2018, chi thuốc khoảng 41.083 tỷ đồng chiếm 37,2% tổng chi khám, chữa bệnh BHYT, năm 2019 chi thuốc khoảng 43.180 tỷ đồng chiếm 36% tổng chi KCB BHYT. Thuốc nhập khẩu chiếm 68% tổng chi thuốc tân dược, trong đó thuốc biệt dược gốc (BDG) chiếm tỷ lệ 31% tổng chi thuốc tân dược. Thuốc chế phẩm y học cổ truyền năm 2018, 2019 chiếm 6,4% tổng chi thuốc. Vị thuốc y học cổ truyền năm 2018 là 2,2%, năm 2019 giảm xuống còn 2% tổng chi thuốc.

Giá thuốc, giá vật tư y tế tiếp tục được kiểm soát, đặc biệt đối với các thuốc, vật tư y tế đấu thầu tập trung cấp quốc gia.

- Thay đổi quy định thanh toán thuốc BHYT phù hợp, đạt được hiệu quả giảm giá thuốc. Ví dụ: thuốc biệt dược gốc Glivec (Imatinib) 100mg (thuốc điều trị ung thư) với giá 384.038 đồng/viên đã được nhà thầu giảm giá xuống 116.000 đồng/viên từ 1/3/2020, sau khi chương trình hỗ trợ thuốc kết thúc, để tăng tiếp cận thuốc điều trị cho người bệnh tham gia BHYT.

Khó khăn vướng mắc

- Về phạm vi hưởng và quyền lợi hưởng BHYT:

Phạm vi hưởng BHYT rộng đã tác động đến cân đối quỹ BHYT. Hiện nay, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán hơn 18.000 dịch vụ kỹ thuật nhưng chỉ có 140 dịch vụ kỹ thuật có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán; hơn 1.000 thuốc hóa dược, sinh phẩm nhưng chỉ có 187 thuốc hóa dược, sinh phẩm quy định điều kiện, tỷ lệ chi trả; trên hàng trăm thuốc đông y, thuốc từ dược liệu nhưng chỉ có 19 thuốc quy định điều kiện chi trả.

Quy định người bệnh được hưởng quyền lợi không cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT khi tham gia 5 năm liên tục và có chi phí cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở làm mất cơ chế cùng kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT; Quy định về thông tuyến tạo điều kiện thuận lợi cho người dân khi đi khám, chữa bệnh BHYT nhưng không có cơ chế kiểm soát dẫn đến tình trạng cơ sở khám, chữa bệnh thu gom người có thẻ BHYT từ các địa phương khác đến kiểm tra sức khỏe, áp dụng các hình thức khuyến mại như tặng quà, tặng tiền, miễn cùng chi trả... khuyến khích người dân đến khám, chữa bệnh BHYT, đồng thời người có thẻ BHYT đi khám nhiều lần trong ngày, trong tuần, trong tháng tại nhiều cơ sở y tế,... tác động đến gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

- Về hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT: Thiếu cơ chế xử lý đối với các trường hợp vi phạm hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT (không đảm bảo điều kiện, chất lượng khám, chữa bệnh, trục lợi BHYT,…), vì vậy khi cơ sở khám, chữa bệnh có nhiều sai phạm nhưng vẫn phải duy trì hiệu lực hợp đồng làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh, có thể gây thất thoát quỹ BHYT.

- Về tăng cường khám, chữa bệnh BHYT tại tuyến y tế cơ sở:Chính sách khám, chữa bệnh thông tuyến làm giảm số lượng người bệnh đến khám, chữa bệnh tại Trạm y tế xã; Một số chính sách làm ảnh hưởng đến khám, chữa bệnh tại tuyến y tế cơ sở như tự chủ tài chính bệnh viện, quản lý bệnh mãn tính tại cộng đồng gặp khó khăn do năng lực chuyên môn của nhân viên y tế tuyến cơ sở chưa tạo được sự tin tưởng của người dân; Công tác kiểm tra, giám sát hoạt động khám, chữa bệnh BHYT tại y tế cơ sở còn hạn chế; Chất lượng khám, chữa bệnh tại y tế cơ sở chưa đáp ứng được yêu cầu của người dân do thiếu nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế.

- Về phương thức thanh toán khám, chữa bệnh BHYT theo giá dịch vụ: Thanh toán theo giá dịch vụ khuyến khích các cơ sở khám, chữa bệnh tăng chỉ định, dịch vụ y tế cho bệnh nhân BHYT khi chưa thực sự cần thiết, làm gia tăng chi phí, lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía cơ sở khám, chữa bệnh, từ người tham gia BHYT, từ đó dẫn đến bội chi quỹ khám, chữa bệnh BHYT.

- Về quản lý, sử dụng, thanh toán thuốc và vật tư y tế

+ Danh mục thuốc đấu thầu tập trung các cấp chưa nhiều (Theo quy định tại Thông tư số 09/2016/TT-BYT thì đấu thầu tập trung cấp quốc gia có 05 mặt hàng, đấu thầu tập trung cấp địa phương có 106 mặt hàng). Danh mục thuốc thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT lớn hơn rất nhiều, do vậy nhiều cơ sở khám, chữa bệnh phải tự tổ chức đấu thầu, gây tăng chi phí hành chính.

+ Về đấu thầu và kết quả đấu thầu thuốc, vật tư y tế: Giá thuốc, giá vật tư y tế trong những năm gần đây đã được kiểm soát tốt hơn. Tuy nhiên, vẫn còn một số nơi, một số hội đồng có kết quả đấu thầu thuốc, vật tư y tế có giá cao bất hợp lý hoặc xây dựng nhu cầu mua sắm thuốc không sát với thực tế sử dụng dẫn đến chỉ định sử dụng bất hợp lý,… hoặc tình trạng một số cơ sở khám, chữa bệnh không tổ chức đấu thầu, cung ứng đủ và kịp thời thuốc, vật tư y tế cho người bệnh để người bệnh phải tự mua.Trong khi đó Luật BHYT không quy định cơ quan BHXH được thanh toán trực tiếp đối với các trường hợp này, ảnh hưởng đến quyền lợi người tham gia BHYT, gây bức xúc cho người bệnh và vẫn còn thiếu các chế tài xử lý trong các trường hợp này.

+ Chưa có được quy định kiểm soát việc sử dụng thuốc BDG hoặc cơ chế chi trả BHYT đối với thuốc BDG. Việc quy định mua sắm thuốc BDG vẫn đang trong quá trình nghiên cứu, hoàn thiện. Trong khi đó, thuốc BDG vẫn chiếm tỷ lệ lớn trong chi thuốc BHYT (khoảng 30% tổng chi thuốc tân dược). Nhiều thuốc BDG hết hạn bản quyền, có từ 2 số đăng ký generic trở lên vẫn có giá cao gấp nhiều lần (3-18 lần) so với thuốc generic nhóm 1, ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh BHYT và khả năng chi trả của quỹ BHYT.  

- Về thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT:

+ Luật BHYT quy định quyết toán chi khám, chữa bệnh BHYT theo quý, Nghị định 146/2018/NĐ-CP xác định tổng mức thanh toán năm, đồng thời, Thủ tướng chính phủ giao dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT từng tỉnh hàng năm nhằm kiểm soát nguồn quỹ khám, chữa bệnh BHYT đảm bảo được sử dụng hiệu quả nhất. Tuy nhiên, chưa có văn bản quy định cũng như căn cứ pháp luật về việc hướng dẫn phân bổ nguồn kinh phí cho các cơ sở khám, chữa bệnh dẫn đến sự chưa thống nhất khi thực hiện quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT hàng năm.

+ Chưa thống nhất được một số các hướng dẫn về thanh toán chi phí dịch vụ y tế, thuốc, vật tư y tế cũng ảnh hướng đến việc thanh quyết toán chi khám, chữa bệnh BHYT giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh.

Nâng cao hiệu quả khám, chữa bệnh, bảo đảm quyền lợi của người dân (Bài 02)

ThS.BS Lê Văn Phúc

Trưởng ban Dược - Vật tư y tế

Phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT

BHXH Việt Nam

 

Viết bình luận

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Open:

Phone: 0436 281 539

150 Phố Vọng, Thanh Xuân Hà Nội, Việt Nam