Nâng cao hiệu quả quản lý khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y học cổ truyền

10/05/2018 09:07:49
Cùng với việc thực hiện phát triển mạnh y dược cổ truyền trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân; củng cố và phát triển tổ chức, mạng lưới y, dược cổ truyền theo Quyết định số 2166/QĐ-TTg ngày 30/11/2010 của Thủ tướng Chính phủ, thời gian qua các dịch vụ y học cổ truyền (YHCT) phát triển ngày càng nhiều, số chi khám, chữa bệnh BHYT tại khối các bệnh viện YHCT tăng nhanh chóng, chiếm tỷ trọng ngày càng cao trong tổng chi khám, chữa bệnh BHYT.

Bài 01: Thực trạng chi phí BHYT tại các cơ sở y học cổ truyền

 

Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, năm 2016 chi phí khám, chữa bệnh BHYT của cả nước tăng khoảng 40% thì riêng các cơ sở y tế YHCT có mức tăng 51%, với tổng chi phí quỹ BHYT thanh toán là 1.307 tỷ đồng. Số chi khám, chữa bệnh năm 2017 của các bệnh viện YHCT tiếp tục tăng mạnh trên 41% so với 2016, với số chi lên khoảng 1.800 tỷ đồng.

Tình hình thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với các cơ sở YHCT
Từ năm 2013 đến nay, hằng năm cơ quan BHXH tổ chức ký kết với trên 65 cơ sở y tế YHCT. Theo số liệu báo cáo từ các tỉnh, thành phố năm 2016 cơ quan BHXH các cấp đã ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với 68 cơ sở y tế YHCT, trong đó 03 cơ sở tuyến trung ương, 58 cơ sở tuyến tỉnh, 07 cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương. Nếu chia theo hạng, gồm: 05 cơ sở y tế hạng 1, 28 cơ sở hạng 2, 30 cơ sở hạng 3, 05 cơ sở chưa xếp hạng; chia theo loại hình: 65 cơ sở công lập, 03 cơ sở ngoài công lập. 60 cơ sở thanh toán theo phí dịch vụ, 08 cơ sở thanh toán theo định suất cho số thẻ đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu và thanh toán theo phí dịch vụ đối với bệnh nhân đa tuyến đến
Việc ký kết hợp đồng vẫn còn một số tồn tại trong thẩm định hồ sơ và thực hiện hợp đồng. Các tồn tại cụ thể bao gồm: Cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh không thống nhất chốt số liệu về cơ sở vật chất, nhân lực khi ký hợp đồng, dẫn đến việc có thay đổi về cơ sở vật chất, trang thiết bị nhân lực trong năm nhưng cơ quan BHXH không biết; chưa xác định số quỹ, mức chi phí bình quân/1 lượt điều trị đa tuyến đến ngay từ khi ký hợp đồng dẫn đến (cần phải xác định tạm thời, đến khi đầy đủ số liệu thì thống nhất lại); ký hợp đồng thanh toán khám, chữa bệnh ngoài giờ với cơ sở y tế nhưng không xác định cụ thể thời gian khám, chữa bệnh ngoài giờ; chưa kịp thời phát hiện những hiện tượng, biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT hoặc việc thực hiện khám, chữa bệnh BHYT không đúng quy định để thông báo cho cơ sở y tế thực hiện điều chỉnh; không yêu cầu cơ sở y tế tăng cường thêm nhân lực hoặc tổ chức khám, chữa bệnh ngoài giờ trong trường hợp số lượt khám bệnh/1 bàn khám/1 ngày hoặc số ca thực hiện DVKT/1 người/1 ngày vượt quá định mức quy định nhằm đảm bảo quyền lợi cho người có BHYT đến khám, chữa bệnh; Chưa có biện pháp hạn chế tình trạng chỉ định nhiều bệnh nhân vào điều trong nội trú.

Thực trạng chi phí khám, chữa bệnh BHYT của các cơ sở YHCT
Theo số liệu báo cáo của BHXH các tỉnh cho thấy số lượt khám, chữa bệnh tại các cơ sở YHCT trong giai đoạn 2013 – 2017 trong khoảng 1,5-1,7 triệu lượt (năm 2013: 1,71 triệu lượt; năm 2014: 1,70 triệu lượt; năm 2015: 1,5 triệu lượt; năm 2016: 1,5 triệu lượt; năm 2017: 1,6 triệu lượt). Số lượt khám, chữa bệnh BHYT năm 2015 giảm 16,6% so với năm 2014 là do sự thay đổi chính sách khi áp dụng Luật BHYT sửa đổi bổ sung, không thực hiện khám, chữa bệnh BHYT ngoại trú trái tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương. Số lượt khám, chữa bệnh BHYT dao động tăng giảm khác nhau, tuy nhiên cả giai đoạn 2013-2017, số lượt khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế YHCT giảm, nhưng số chi cho khám, chữa bệnh YHCT tăng mạnh. Năm 2013 số chi cho khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế YHCT là 662 tỷ đồng; năm 2014 tổng số tiền do Quỹ BHYT thanh toán là 793 tỷ đồng, tăng 32% so với 2013. Năm 2015, mặc dù số lượt khám, chữa bệnh giảm nhiều, nhưng chi phí khám, chữa bệnh do Quỹ BHYT thanh toán tại các bệnh viện này vẫn tăng 10% so với năm 2014, với số tiền là 870 tỷ đồng. Năm 2016, tổng số tiền Quỹ BHYT thanh toán cho các cơ sở YHCT là 1.310 tỷ đồng, tăng 51% so với năm 2015. Năm 2017, số tiền chi khám, chữa bệnh BHYT cho các cơ sở YHCT đề nghị thanh toán qua Hệ thống thông tin giám định BHYT tăng lên đến 1.847 tỷ, tăng 41% so với 2016. Số chi khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế YHCT năm 2017 đã tăng lên 3,1 lần so với năm 2013.
Việc gia tăng chi phí khám, chữa bệnh năm 2016 khá cao so với năm 2015 là do việc áp dụng giá DVYT mới theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế, Bộ Tài chính về áp dụng giá DVYT đồng hạng. Tình trạng trục lợi Quỹ BHYT và sử dụng không tiết kiệm nguồn Quỹ BHYT diễn ra khá phức tạp với nhiều hình thức như: sử dụng DVKT này nhưng đề nghị thanh toán bằng tên DVKT khác với giá cao hơn; chỉ định thực hiện nhiều DVKT mang tính thường quy, không phù hợp với chẩn đoán; chỉ định thực hiện đồng thời nhiều DVKT YHCT, phục hồi chức năng cùng cơ chế tác dụng/1 vị trí/1 thời điểm; Tách DVKT để thống kê thanh toán, chia nhỏ các DVKT, nhiều DVKT là một bước trong quy trình của một DVKT khác. Đề nghị thanh toán các loại thuốc, dịch truyền, vật tư y tế đã kết cấu trong giá DVKT; sử dụng vật tư y tế trong các DVKT ít hơn so với định mức quy định. Sử dụng thuốc YHCT tại các bệnh viện YHCT chưa hợp lý: Nhiều dược liệu/vị thuốc YHCT vừa được chỉ định đồng thời trong thang thuốc và trong chế phẩm YHCT dẫn đến quá liều sử dụng và gia tăng chi phí không hợp lý.
Nếu tính cho cả giai đoạn 2013-2017 thì qua 05 năm số lượt khám, chữa bệnh tại các cơ sở YHCT giảm đi. Điều này chứng tỏ việc sử dụng khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế YHCT giảm xuống và điều này đi ngược với xu hướng chung của các cơ sở y tế toàn quốc là số lượt khám, chữa bệnh tăng hàng năm.
Phân tích theo hạng bệnh viện thì chi phí khám, chữa bệnh của các cơ sở y tế YHCT tập trung chủ yếu ở các cơ sở y tế hạng 2 và hạng 3 (tức là tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện). Chi phí khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế YHCT hạng 2 chiếm tỷ trọng lớn nhất, sau đó là cơ sở y tế YHCT chuyên khoa hạng 3 và hạng 1.
Chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế YHCT chủ yếu tập trung tại cơ sở y tế hạng 2. Trong năm 2017, số lượt tại các cơ sở y tế YHCT hạng 2 chiếm 38% tổng lượt và số chi chiếm 46% tổng chi. Số lượt khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế YHCT hạng 3 chỉ thấp hơn một chút chiếm 36% tổng lượt, nhưng số chi thấp hơn đáng kể, chiếm 32% tổng chi. Chỉ có 05 cơ sở y tế YHCT tuyến Trung ương (gồm Viện YHCT quân đội, Bệnh viện YHCT TƯ, Bệnh viện YHCT Bộ Công an, Bệnh viện châm cứu TƯ, Viện Y dược dân tộc) đã chiếm 18% tổng chi. Về số lượt khám, chữa bệnh tại các cơ sở YHCT, trong giai đoạn từ năm 2013 đến 2017 cũng có sự thay đổi khác biệt: số lượt khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế YHCT hạng 1 (bệnh viện tuyến trung ương) năm 2017 tăng 1,6 lần; hạng 4 và không hạng tăng 2,9 lần so với năm 2013, nhưng tại các bệnh viện hạng 2, hạng 3 (tức là bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện) lại có xu hướng giảm đi, số lượt khám, chữa bệnh năm 2017 tại các bệnh viện này chỉ còn bằng 77% và 87% của năm 2013.
Phân tích theo 6 khu vực kinh tế xã hội cho thấy số lượt, số chi tại khu vực Đồng bằng sông Hồng chiếm tỷ trọng lớn nhất. Năm 2017, tại khu vực này số lượt chiếm 32% tổng lượt, số chi chiếm 36,6% tổng chi. Khu vực Đồng bằng sông Hồng cũng là khu vực có số lượt bệnh nhân đến khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế YHCT vẫn gia tăng: năm 2017 tăng 1,8 lần so với năm 2013. Trong giai đoạn từ 2013 đến 2017, bên cạnh khu vực Đồng bằng sông Hồng thì khu vực Trung du và miền núi phía Bắc cũng tăng số lượt bệnh nhân đến khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế YHCT: năm 2017 có số lượt tăng 2,2 lần và số chi tăng 3,3 lần so với năm 2013. Bốn khu vực còn lại (là Bắc Trung bộ và duyên hải miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ và Đồng Bằng sông Cửu Long) có xu hướng giảm lượt khám, chữa bệnh, đặc biệt khu vực Đồng bằng sông Cửu Long số lượt khám, chữa bệnh tại các bệnh viện YHCT giảm đáng kể (năm 2017 chỉ còn bằng 48% của năm 2013 và 66% của năm 2014). Tuy nhiên, số chi khám, chữa bệnh tại các khu vực đều không giảm mà tăng lên gấp ít nhất hơn 2 lần so với năm 2013. Đặc biệt, khu vực Bắc Trung bộ và duyên hải miền Trung số lượt giảm, nhưng số chi khám, chữa bệnh BHYT năm 2017 vẫn tăng hơn 3 lần so với năm 2013.
Chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại các bệnh viện YHCT tập trung chủ yếu ở khối công lập, khối cơ sở y tế chuyên khoa YHCT ngoài công lập cũng đóng góp trong chăm sóc sức khỏe nhưng còn hạn chế.
Hiện nay trên cả nước chỉ có ba cơ sở y tế YHCT chuyên khoa của tư nhân, còn lại toàn bộ là thuộc khối công lập. Mặc dù chiếm tỷ trọng thấp nhưng tốc độ gia tăng số lượt, gia tăng chi phí tại các cơ sở y tế YHCT tư nhân rất nhanh. Trong năm 2017, số lượt khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế YHCT tư nhân tăng gấp 7 lần, số chi tăng 21 lần so với năm 2013. Tại các cơ sở y tế YHCT công lập số lượt không tăng và số chi tăng gấp 3 lần.
Một số bệnh viện YHCT có chi phí bình quân rất cao và có sự chênh lệch lớn giữa các bệnh viện, mặc dù các bệnh viện này có cùng hạng điều trị, hoặc có khả năng cung ứng dịch vụ tương đồng. Một số cơ sở y tế YHCT tại các tỉnh vùng núi, vùng sâu vùng xa lại có mức chi bình quân/lượt khá cao, cao hơn nhiều so với các tỉnh lân cận và cao hơn mức chi bình quân chung của các cơ sở y tế YHCT tại các thành phố lớn Hà Nội, Hồ Chí Minh.
Trong quý 3 năm 2017, khi tất cả các cơ sở y tế đã thực hiện thanh toán với giá đồng hạng, có kết cấu chi phí tiền lương, mặc dù cùng là bệnh viện cùng hạng, nhưng mức chi bình quân một đợt điều trị nội trú chênh lệch rất lớn giữa các bệnh viện YHCT trên toàn quốc. Chi phí bình quân/lượt tại các cơ sở y tế vùng núi, vùng sâu xa lại có số chi khá cao so với các cơ sở y tế tại các thành phố lớn Hà Nội, Hồ Chí Minh. Chi phí bình quân/lượt nội trú tại các Bệnh viện YHCT tại Thanh Hóa, Thái Bình, Lạng Sơn có mức cao nhất cả nước.
So sánh chi phí tuyệt đối tại các bệnh viện YHCT giữa các tỉnh cũng có sự khác biệt khá lớn. So sánh chi phí khám, chữa bệnh giữa năm 2017 và 2015, nhiều cơ sở y tế có số chi tăng khá lớn, gấp 3 lần so với số chi năm 2015, như Thanh Hóa, Quảng Ngãi số chi tăng gấp hơn 3 lần.
Về cơ cấu chi phí khám, chữa bệnh tại các bệnh viện YHCT: Năm 2015, cơ cấu chi phí thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất 55% trong tổng chi, thì đến năm 2017 cơ cấu chi cho phẫu thuật thủ thuật chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng chi là 34%. Nếu so sánh chi phí tuyệt đối của năm 2017 so với 2015 thì tiền phẫu thuật thủ thuật, tiền giường và tiền thuốc là 3 loại chi phí có số tiền tuyệt đối tăng cao nhất với số tiền lần lượt là 415 tỷ, 366 tỷ và 158 tỷ đồng; vật tư y tế thanh toán riêng có số tiền tăng thấp nhất chỉ trên 2 tỷ đồng. Nếu tính theo tốc độ gia tăng thì tiền giường, tiền khám, tiền phẫu thuật thủ thuật là ba loại chi phí có tỷ lệ tăng cao nhất lần lượt là 4,6 lần, 3,7 lần và 2,4 lần của năm 2017 so với 2015; thuốc là loại chi phí có tỷ lệ tăng thấp nhất (1,3 lần). Mặc dù thuốc có tỷ lệ tăng thấp, nhưng do thuốc vẫn là loại chi phí chiếm phần lớn (đứng thứ 2 trong các loại hình chi phí) trong tổng chi nên số tiền tăng thêm không hề nhỏ.
Số tiền chi cho khám, giường, phẫu thuật thủ thuật tăng rất cao là do áp dụng giá dịch vụ y tế mới từ năm 2016 đã tạo điều kiện nâng cao chất lượng nhưng đồng thời làm gia tăng chi phí khám, chữa bệnh rất nhanh do tác động kép: tăng giá dịch vụ kỹ thuật, tăng số lượt khám, chữa bệnh, tăng số dịch vụ kỹ thuật. Giá dịch vụ y tế tăng cao, kết hợp với phương thức thanh toán chủ yếu theo phí dịch vụ đã tạo thành cơ chế khuyến khích tăng số lượng dịch vụ cung ứng, không khuyến khích các cơ sở y tế kiểm soát chi phí.
So sánh với các cơ sở y tế cùng tuyến không phải là cơ sở y tế YHCT cho thấy, trong năm 2015, chi phí thuốc trong khám, chữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở y tế YHCT chiếm tỷ lệ cao (77,1%) so với các cơ sở y tế cùng tuyến (62,1%). Đối với khám, chữa bệnh nội trú, cơ cấu chi phí phẫu thuật, thủ thuật (38,8%) và chi phí ngày giường (15,7%) cao hơn nhiều so với các cơ sở y tế cùng tuyến (tương ứng là 21,4% và 11,9%). Trong năm 2016, chi phí chế phẩm YHCT và vị thuốc YHCT tại một số bệnh viện YHCT tăng cao gấp nhiều lần so với cùng kỳ năm 2015.
Chi phí tiền giường tăng cao ngoài tác động của việc tăng giá thì tác động bởi tỷ lệ bệnh nhân khám, chữa bệnh được chỉ định đưa vào nội trú tăng cao. Trong năm 2016, số lượng bệnh nhân điều trị nội trú tăng từ 185 ngàn lượt điều trị lên 205 ngàn lượt, tăng 9,5% so với năm 2015, năm 2017 tiếp tục tăng cao hơn lên 230 ngàn lượt điều trị nội trú, tăng 12,3% so với năm 2016. Trong năm 2015 và 2016, cứ 100 bệnh nhân đến khám thì có tương ứng 14 trường hợp (tương ứng 14%) và 15,9 trường hợp (tương ứng 15,9%) có chỉ định nội trú. Đến năm 2017, tỷ lệ này tiếp tục tăng lên 16,5%).
Qua đánh giá thực trạng chi khám, chữa bệnh tại các bệnh viện YHCT cho thấy số lượt người được khám và điều trị tại các cơ sở y tế YHCT không tăng nhiều, nhưng số chi khám, chữa bệnh gia tăng hàng năm tương đối cao. Số tiền chi cho các dịch vụ kỹ thuật YHCT tăng rất cao, chỉ trong 2 năm từ 2015 đến 2017, số tiền dịch vụ kỹ thuật đã tăng lên 2,5 lần. Việc chỉ định và sử dụng dịch vụ y tế tại các cơ sở y tế YHCT có sự chênh lệch đáng kể. Bên cạnh các địa phương có mức chi bình quân/lượt khám, chữa bệnh tương đối hợp lý, thì có cơ sở y tế YHCT có mức chi bình quân/lượt khá cao, số lượng dịch vụ kỹ thuật chỉ định trong một đợt điều trị tương đối rộng rãi dẫn đến số chi dịch vụ kỹ thuật (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thủ thuật) trên một lượt khám bệnh khá cao. Việc áp dụng giá dịch vụ y tế mới với giá tiền giường bệnh cao dẫn đến tình trạng gia tăng chỉ định đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú để thu tiền giường. Một số cơ sở YHCT tại một số tỉnh có chi phí năm sau gia tăng so với năm trước tương đối lớn, có thể nói là bất thường so với tăng chung./.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
- BHXH các tỉnh (2013), Báo cáo thống kê chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú nội trú tại các cơ sở y tế năm 2013.
- BHXH các tỉnh (2014), Báo cáo thống kê chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú nội trú tại các cơ sở y tế năm 2014.
- BHXH các tỉnh (2015), Báo cáo thống kê chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú nội trú tại các cơ sở y tế năm 2015.
- BHXH các tỉnh (2016), Báo cáo thống kê chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú nội trú tại các cơ sở y tế năm 2016.
- BHXH các tỉnh (2017), Báo cáo thống kê chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú nội trú tại các cơ sở y tế năm 2017.
- BHXH Việt Nam (2016), Báo cáo tình hình khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tại các bệnh viện y học cổ truyền, Hà Nội.
- BHXH Việt Nam (2018), Báo cáo kết quả công tác năm 2017, phương hướng nhiệm vụ năm 2018, Hà Nội.
- BHXH Việt Nam (2016), Báo cáo giao ban thực hiện chính sách bảo hiểm y tế năm 2016, Hà Nội.
- Ban chấp hành Trung ương Đảng cộng sản Việt Nam khóa 12, Hội nghị lần thứ 6 (2017), Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới, Hà Nội
- Bộ Y tế (2014), Báo cáo tổng quan chung ngành y tế JAHR năm 2014, Hà Nội.
- Bộ Y tế (2016), Báo cáo tổng quan chung ngành y tế JAHR năm 2015, Hà Nội
- Chính phủ (2015), Quyết định số 2166/QĐ-TTg ngày 30/11/2010 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành Kế hoạch hành động của Chính phủ về phát triển y, dược cổ truyền Việt Nam đến năm 2020, Hà Nội.
- Cục quản lý y dược cổ truyền (2017), Báo cáo một số khó khăn vướng mắc trong khám, chữa bệnh BHYT của các đơn vị lĩnh vực y, dược cổ truyền, Hà Nội.
- John C Langenbrunner, Cheryl Cashin, Sheila O’Dougherty (2009), Designing and Implementing Health Care Provider Payment System, How to manuals,Washington,D.C
- Ủy ban các vấn đề xã hội Quốc hội (2017), Báo cáo thẩm tra Báo cáo của Chính phủ về thực hiện Nghị quyết số 68/2013/QH13 của Quốc hội về “Đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT tiến tới BHYT toàn dân năm 2016, 2017”, Hà Nội
- Ủy ban các vấn đề xã hội Quốc hội (2017), Báo cáo thẩm tra Báo cáo của Chính phủ về kết quả quản lý và sử dụng Quỹ BHYT năm 2016, Hà Nội.

Nguyễn Lan Hương
Ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam

Viết bình luận

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Open:

Phone: 0436 281 539

150 Phố Vọng, Thanh Xuân Hà Nội, Việt Nam