Những đóng góp thầm lặng...

01/07/2020 09:18:26
Làm việc trong môi trường “nóng” thì bản thân mình phải luôn mềm mỏng, nhẹ nhàng nhưng kiên quyết, đó là phương châm trong phong cách ứng xử, quan hệ với đồng nghiệp, bệnh nhân mà chị Trần Thị Dịu, chuyên viên Phòng Giám định BHYT, BHXH TP.Hải Phòng luôn tâm niệm.

(Ảnh minh họa)

“Lửa” trong lòng

Gặp chị Dịu giữa một ngày hè nắng oi ả, bên hàng phượng vĩ, một góc phố quen thuộc mà chúng tôi thường gặp trao đổi với nhau về chuyện đời, chuyện nghề. Chị nói: “Phòng giám định BHYT hiện chỉ có 37 cán bộ nhưng phụ trách tới 22 cơ sở khám chữa bệnh BHYT có số chi hàng năm lên tới vài trăm tỷ đồng như: Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp, Bệnh viện Kiến An, Bệnh viện Phụ Sản…Việc nhiều, thời gian chỉ có vậy, nếu không sắp xếp khoa học, hợp lý rất khó lòng để hoàn thành tốt nhiệm vụ”.

Nói rồi chị dẫn chứng: mỗi ngày có 8 giờ hành chính nhưng bao giờ chị cũng như mọi người trong phòng phải thêm một nữa thời gian mới hết việc. Có những hôm thức dậy lúc 5h30 phút buổi sáng, vội vàng đến bệnh viện, cơ sở y tế được giao phụ trách kiểm tra bệnh nhân tại phòng bệnh; quay về cơ quan đúng giờ làm việc để phân tích bệnh án; buổi chiều chị lại âm thầm tiếp tục hành trình “kiểm đếm” sự có mặt của bệnh nhân nội trú được điều trị bằng chính sách BHYT tại các khoa phòng bệnh viện.

Hỏi chị, sao cực vậy? chị bảo, lưu lượng bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT ngày càng tăng, trong bối cảnh nhân lực mỏng, CNTT chưa “với” đến hết các “tiểu xảo” trong “phép thuật” lạm dụng nguồn dự toán BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh nên chỉ còn cách là tăng cường công tác kiểm tra, hậu kiểm. Đó là công việc thường ngày của một cán bộ giám định viên, vừa vất vả lại vừa đòi hỏi một quỹ thời gian lớn hơn nhiều 08 giờ hành chính.

Chị Dịu nhớ lại: “Trong 2 năm 2018-2019 là “đỉnh điểm” bội chi quỹ khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế, chị và toàn thể cán bộ giám định BHYT của BHXH thành phố như có “lửa” trong lòng, nóng ruột lắm”. Nhiều loại bệnh tật chi phí tăng cao đột biến lên tới hàng tỷ đồng, điều đó ảnh hưởng không nhỏ đến nguyên tắc chia sẻ của chính sách BHYT. Phương án tối ưu nhất được chị áp dụng là đổi mới công tác thẩm định, kết hợp ứng dụng CNTT với thẩm định thực tế tại cơ sở khám chữa bệnh và kiểm tra ngược tại nơi cứ trú của bệnh nhân.

Kiên trì với những giải pháp đã chọn, cuối cùng chị và các đồng nghiệp của mình cũng tìm ra được một số nguyên nhân chính gây gia tăng quỹ khám chữa bệnh bất thường đó là: các cơ sở y tế tăng chỉ định vào điều trị nội trú; ngày điều trị nội trú kéo dài; thu gom người bệnh, mượn thẻ BHYT để đi khám chữa bệnh BHYT... Chị Dịu cùng với các đồng nghiệp đã không quản ngại khó khăn, vất vả, bất kể trong hay ngoài giờ hành chính, “vi hành” tại các cơ sở khám, chữa bệnh, kiểm tra tình hình thực tế bệnh nhân nằm điều trị. Kết quả cho thấy: Tại thời điểm kiểm tra, tình trạng nhiều bệnh nhân ra viện lúc 8 giờ sáng hôm sau khá phổ biến nhưng lại không có mặt tại các khoa phòng. Người bệnh đã về nhà nhưng bệnh viện vẫn có những “ảo thuật” trong tính toán để thanh toán thêm ngày điều trị. Những hình thức lạm dụng này đã được chị Dịu phát hiện và ngăn chặn kịp thời. Nhờ đó, cơ quan BHXH thành phố Hải Phòng có căn cứ từ chối thanh toán 359 triệu đồng đối với các cơ sở y tế trong năm 2019. Tại Bệnh viện Kiến An, tổ giám định do chị Dịu làm tổ trưởng đã kiến nghị bệnh viện điều chỉnh các chi phí chưa hợp lý với số tiền hơn 270 triệu đồng; bệnh viện Đại học Y Hải Phòng gần 135 triệu đồng và một số cơ sở y tế khác bị xuất toán gần 110 triệu đồng. Chị Dịu nói: Số tiền này “rất nhỏ” trong tổng số tiền đề nghị quyết toán nhưng mỗi đợt ra quân giám định chuyên đề cũng là dịp giúp cơ sở khám, chữa bệnh nhìn lại, thực hiện nghiêm túc hơn các quy định về khám, chữa bệnh và thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, đảm bảo quyền lợi tốt hơn cho người bệnh.

Âm thầm nghề “gác cửa”

Ngoài những lúc “vi hành” xuống các bệnh viện, phần lớn thời gian trong giờ hành chính, chị cùng những đồng nghiệp của mình miệt mài làm việc bên chiếc máy tính và những chồng hồ sơ bệnh án dày cộp. Khi phân tích bệnh án tại một cơ sở y tế có dấu hiệu bất thường, chị lại cùng với các đồng nghiệp “lên đường” với chuyên đề giám định ngược tại nơi cư trú bệnh nhân. Chính hành trình giám định ngược này đã mang lại cho cá nhân chị Dịu nhiều phát hiện mới, đó là tình trạng bệnh viện “chiều” bệnh nhân bằng cách đưa đón và thu gom định kỳ đi khám tại bệnh viện bằng thẻ BHYT. Chị Dịu cùng các đồng nghiệp đã âm thầm kiểm tra bệnh án, phân tích chứng cứ, từ chối thanh toán số tiền lên tới hơn 1,500 tỷ đồng chuyển tuyến trên không đúng quy định.

Chị Dịu tâm sự, trong suốt quá trình làm nghề giám định BHYT, điều khiến chị buồn nhất, đó không chỉ là tình trạng lạm dụng quỹ BHYT đến từ phía cơ sở y tế mà còn từ người bệnh. Một tấm thẻ BHYT mệnh giá dao động từ 400.000-700.000 đồng nhưng nhiều người dân ngày nay vẫn chưa hiểu hết giá trị, khước từ tham gia khi được vận động, đến khi bệnh tật vào viện nghĩ đủ cách để gian dối. Đó là trường hợp bệnh nhân Nguyễn Đức V. ở thị trấn Minh Đức, huyện Thủy Nguyên, Hải Phòng, số thẻ BHYT HS 431312138177 vào viện 13/6/2018  ra ngày 23/6/2019 với chẩn đoán phẫu thuật kết hợp xương do tai nạn giao thông. Khi đến giám định nơi cư trú tại nhà, chị phát hiện bệnh nhân Nguyễn Đức V. chưa hề vào viện bao giờ. Quyết tâm đi tìm sự thật, chị Dịu đã đến nơi V. được cấp thẻ BHYT và xin giấy xác nhận của nhà trường, đến lúc này bệnh nhân mới khai đã đồng ý cho Nguyễn Anh Đức là người họ hàng mượn thẻ BHYT đi điều trị tại Bệnh viện Hồng Phúc. Số tiền thu hồi về quỹ BHYT trong đợt điều trị do bệnh nhân cho mượn thẻ là 63 triệu đồng.

Ngoài những công việc giám định thường xuyên, chị Dịu còn tham gia vào tổ thẩm định nguyên nhân vượt nguồn chi phí khám chữa bệnh hàng năm, với vai trò là người làm trực tiếp, chị nhanh chóng tìm ra phương án tối ưu giúp việc thẩm định đạt hiệu quả cao nhất, phát hiện ra một số nguyên nhân gây vượt dự toán như: Bệnh viện chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh rộng rãi, một số dịch vụ kỹ thuật chỉ định chưa đúng, ngày giường điều trị kéo dài. Thuốc chế phẩm chỉ định rộng rãi. Từ những nguyên nhân trên, tổ thẩm định đã từ chối thanh toán tại bệnh viện Đại học Y Hải Phòng số tiền trên 850 triệu đồng; Bệnh viện đa khoa Kiến Thụy trên 560 triệu đồng; Bệnh viện Hải An trên 467 triệu đồng; bệnh viện  Hồng Phúc trên 458 triệu đồng; Trung tâm y tế Dương Kinh trên 453 triệu đồng...

Chia sẻ về ý nghĩa của nghề giám định viên BHYT, chị Dịu nói: Những “ô cửa sáng đèn” hàng đêm trong phòng làm việc, những đêm về muộn vì đi kiểm tra bệnh nhân hay những buổi sáng dậy sớm, làm việc không có ngày nghỉ. Tất cả việc làm này nhằm bảo đảm người tham gia BHYT được cung cấp các dịch vụ y tế phù hợp với tình trạng bệnh, tương xứng với số tiền mà quỹ BHYT thay mặt họ chi trả cho cơ sở y tế; bảo đảm những đồng tiền họ đóng góp được sử dụng đúng mục đích và hiệu quả nhất.

Hơn 25 năm làm nhiệm vụ giám định BHYT, chị Dịu thấu hiểu sâu sắc những khó khăn, vất vả của công việc thầm lặng mang lại. Chị chia sẻ, nghề giám định luôn bận rộn với những con số, không chỉ đơn thuần là bảo đảm đúng người, đúng thẻ, đúng đối tượng mà còn giám định cả việc chỉ định thuốc và các dịch vụ kĩ thuật hợp lí. Do đó, để đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ, bản thân chị phải đọc, nghiên cứu nhiều văn bản, cập nhật những quy định, thông tin mới để áp dụng vào thực tế. Khối lượng công việc nhiều, áp lực lớn, nhiều người đã không trụ được với nghề, xin chuyển công tác, bản thân chị cũng có nhiều cơ hội để thay đổi nhưng vì một tình yêu nghề nghiệp, sự say mê công hiến và quan trọng chị luôn cảm thấy hạnh phúc khi mình có thể gián tiếp chia sẻ bớt những gánh nặng về viện phí cho các bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân nghèo nên chị vẫn tình nguyện làm người “gác cửa” quỹ BHYT.

Chị kể, tốt nghiệp trường trung cấp y Hải Phòng năm 1989-1991, chị vào làm việc ở Công ty dược Hải Phòng được 3 năm thì có “duyên” về với cơ quan BHYT Hải Phòng, sau này sát nhập với ngành BHXH và chị gắn bó với nghề giám định viên BHYT từ đó đến nay. Trong suốt quãng thời gian này, chị luôn xác định nhiệm vụ của mình là phục vụ, mang chính sách BHYT, một trong hai trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội đến với người dân, nên hàng ngày vẫn đang miệt mài, thầm lặng làm việc. Bởi chị hiểu, sự nỗ lực của mình cũng là góp phần chia sẻ bớt những khó khăn cho người dân, vào sự phát triển chung của BHXH Việt Nam cũng như sự nghiệp An sinh xã hội đất nước.

Kiều Oanh

Viết bình luận

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Open:

Phone: 0436 281 539

150 Phố Vọng, Thanh Xuân Hà Nội, Việt Nam