Những vấn đề mới trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT

29/01/2019 10:36:44
Mới đây, BHXH Việt Nam ban hành Công văn số 4996/BHXH-CSYT hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố; BHXH Bộ Quốc Phòng, BHXH Công an nhân dân thực hiện một số nội dung theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP - quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/12/2018. Phóng viên Tạp chí BHXH đã có cuộc trao đổi đồng chí Nguyễn Tá Tỉnh, Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT - BHXH Việt Nam về vấn đề này.

Theo đó, người tham gia BHYT có những quyền lợi cụ thể gì, thưa đồng chí?

Đồng chí Nguyễn Tá Tỉnh - Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT: Nghị định 146/2018/NĐ-CP bổ sung nhiều điểm mới đối với đối tượng tham gia BHYT nhằm bảo đảm tính công bằng trong chính sách BHYT, không bỏ sót đối tượng nào, góp phần tăng nhanh tỷ lệ bao phủ BHYT.

- Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng: (1) Dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế; (2) Thanh niên xung phong cơ sở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965-1975; (3) Nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú được Nhà nước phong tặng có mức thu nhập bình quân hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở.
- Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT: Người thuộc hộ nghèo có thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản.
- Nhóm tham gia theo hình thức hộ gia đình: (1) Chức sắc, chức việc, nhà tu hành; (2) Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội (một số đối tượng);
- Nhóm do người sử dụng lao động đóng BHYT: Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng phục vụ trong quân đội, công an, cơ yếu.
+ Không bắt buộc toàn bộ các thành viên hộ gia đình phải tham gia BHYT cùng một thời điểm; thực hiện giảm trừ mức đóng khi thành viên thứ 2 tham gia trong năm tài chính.
+ Bổ sung và điều chỉnh quyền lợi BHYT trong một số trường hợp: người bệnh được cơ sở khám, chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về theo dõi quản lý, cấp phát thuốc tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã được hưởng quyền lợi theo quy định.
+ Quy định bổ sung quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp cơ sở khám, chữa bệnh gửi mẫu
bệnh phẩm, chuyển bệnh nhân đến cơ sở khác để thực hiện dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh.
+ Người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú nhưng thẻ hết hạn sử dụng thì vẫn được thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không quá 15 ngày kể từ ngày thẻ hết hạn sử dụng. Cơ quan BHXH sẽ có trách nhiệm thực hiện cấp, gia hạn thẻ cho người bệnh trong thời gian bệnh nhân điều trị nội trú.
Người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo như đi trái tuyến, trừ các trường hợp cấp cứu, đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB.
Điều chỉnh mức thanh toán trực tiếp đối với trường hợp đi KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT hoặc KCB không đúng thủ tục thì thanh toán theo tỷ lệ mức lương cơ sở áp dụng cho từng tuyến bệnh viện nơi người bệnh đến KCB, thay vì quy định số tiền cụ thể như hiện nay. Ngoài ra, Nghị định quy định về hợp đồng khám chữa bệnh BHYT có thể tới 36 tháng thay vì 12 tháng như hiện nay; quy định cụ thể về hồ sơ, nội dung, điều kiện ký hợp đồng, quy trình xử lý khi có kiến nghị về vi phạm hợp đồng; trách nhiệm của các bên; quy định tạm ứng chi phí khám chữa bệnh BHYT theo quy định của Luật BHYT dựa trên số tiền đề nghị quyết toán của cơ sở KCB.
Để được hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, Nghị định bổ sung, điều chỉnh một số trường hợp được xác định là tham gia liên tục, bao gồm:
- Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài; người lao động khi đi lao động ở nước ngoài đã tham gia BHYT trước khi đi, nếu tham gia BHYT khi về nước trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh; đối tượng thuộc lực lượng vũ trang, cơ yếu khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, nếu thời gian học tập, công tác trong quân đội nhân dân, công an nhân dân và tổ chức cơ yếu chưa tham gia BHYT.
Từ góc nhìn cơ quan tham mưu tổ chức thực hiện chính sách BHYT, đồng chí dự báo những nội dung quy định mới của Nghị định 146/2018/NĐ-CP sẽ tác động thế nào đến tình hình chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại các địa phương?
Đồng chí Nguyễn Tá Tỉnh - Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT:
Sự thay đổi của chính sách chắc chắn sẽ có sự tác động đến quỹ BHYT. Tuy nhiên khi xây dựng Nghị định 146/2018-NĐ-CP, chúng tôi đã tính toán tất cả các yếu tố, số chi quỹ BHYT sẽ tăng thêm. Cùng với sự tăng chi, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cũng đã tính toán, cân nhắc tăng mức đóng khi tham gia BHYT. Năm 2019, BHXH Việt Nam sẽ tham mưu Thủ tướng giao tổng mức dự toán chi, khám chữa bệnh BHYT. Trên cơ sở đó, Chủ tịch UBND các tỉnh, thành phố xem xét các yếu tố do nhu cầu của những năm trước cùng với các yếu tố phát sinh trong năm 2019, để tiếp tục giao tổng mức thanh toán cho các cơ sở KCB (tổng mức thanh toán bao gồm cả mức chi phí được tính dự báo từ năm trước cộng với chi phí phát sinh trong năm do có chuyển giao kỹ thuật mới, phương pháp chuyên môn được mở rộng, số tiền người khám chữa bệnh đến đông hơn...). Riêng năm 2018, BHXH Việt Nam đã báo cáo Bộ Y tế và Bộ Tài chính, mức dự kiến tăng tương ứng chi phí KCB cho cơ sở y tế trong một tháng tác động của Nghị định 146.
Thưa đồng chí, trước đây việc khống chế quỹ BHYT chi cho các trạm y tế xã làm cho các bác sĩ tại đây mặc dù có chuyên môn, trang thiết bị y tế và thuốc cấp nhưng vẫn phải chuyển lên tuyến trên. Nghị định 146/2018/ NĐ-CP này có tháo gỡ “rào cản” cho các trạm y tế xã?
Đồng chí Nguyễn Tá Tĩnh - Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT:
Trước đây, Quỹ khám, chữa bệnh BHYT giao cho trạm y tế thấp (không quá 20% quỹ khám chữa bệnh BHYT ngoại trú) không đủ để chi cho khám chữa BHYT, dẫn đến một số loại bệnh trạm y tế xã có khả năng điều trị, cấp thuốc nhưng phải chuyển lên tuyến trên, gây nên tình trạng quá tải ở tuyến trên, tốn kém chi phí và không thuận lợi cho người bệnh, nhất là người cao tuổi mắc bệnh không lây nhiễm.
Từ ngày 1/12/2018, theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, sẽ không giao quỹ khám chữa bệnh BHYT cho cơ sở có người đăng ký KCB ban đầu dựa trên số thu BHYT của những người có thẻ đăng ký tại đây. Việc này sẽ bảo đảm tính chia sẻ của quỹ BHYT, phù hợp với việc KCB thông tuyến, đồng thời không gây áp lực cho cơ sở KCB có thể làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. Các trạm y tế xã cũng không bị rào cản về việc bị khống chế tỷ lệ quỹ được sử dụng tại trạm y tế là dưới 20% quỹ khám chữa bệnh BHYT, góp phần bảo đảm quyền lợi cho người bệnh và tăng cường y tế cơ sở. Bên cạnh đó, Nghị định 146 của Chính phủ sẽ đồng bộ được nhiều chính sách khác nhau của Bộ Y tế, trong đó sẽ đồng bộ với Thông tư 39 của Bộ Y tế về gói dịch vụ y tế cơ bản tuyến xã.
Nội dung này là một trong những thay đổi rất lớn của Nghị định 146. Khi bỏ khống chế tỷ lệ sử dụng quỹ tại tuyến xã, các cơ sở y tế tại tuyến xã có thể thực hiện đầy đủ chức trách, chuyên môn của mình và cung cấp dịch vụ cho người có thẻ BHYT theo đúng phạm vi quyền lợi cũng như bảo đảm chất lượng dịch vụ cung cấp. Nếu khống chế tỷ lệ khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế dưới 20%, có nghĩa là trong thực tế các nhân viên y tế xã có đủ năng lực chuyên môn khám bệnh, làm xét nghiệm nhưng không được thực hiện nên làm cho niềm tin của người dân với trạm y tế xã không cao. Quy định mới này sẽ tiết kiệm chi phí gián tiếp xã hội cho việc người dân phải lên tuyến trên.
BHXH Việt Nam đã có những chỉ đạo cũng như là chuẩn bị như thế nào để đảm bảo cơ quan BHXH tại các địa phương sẵn sàng thực hiện Nghị định 146/2018/NĐ-CP, thưa đồng chí?
Đồng chí Nguyễn Tá Tỉnh - Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT:
Để chuẩn bị cho các quy định mới của Nghị định 146/2018/NĐ-CP đi vào cuộc sống, mới đây BHXH Việt Nam đã ban hành Công văn số 4996/BHXH-CSYT hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố; BHXH Bộ Quốc Phòng, BHXH Công an nhân dân thực hiện một số nội dung theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Trong công văn cũng đã hướng dẫn chi tiết cụ thể về quyền lợi của người tham gia BHYT; thủ tục khám chữa bệnh BHYT trong một số trường hợp; công tác thu, phát triển đối tượng tham gia BHYT; cấp và chuyển đổi mã quyền lợi trên thẻ BHYT; một số nội dung thực hiện trong giai đoạn chuyển tiếp. Ngoài ra, BHXH các tỉnh, thành phố cần tăng cường tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT, về những nội dung mới của Nghị định 146/2018/NĐ-CP tới các cấp, các ngành và các tầng lớp nhân dân trong việc thực hiện chính sách pháp luật về BHYT tại địa phương; báo cáo đề xuất UBND tỉnh, thành phố kịp thời cấp kinh phí cho những đối tượng do ngân sách Nhà nước đóng theo Nghị định 105/2014/NĐ-CP đã cấp thẻ hết tháng 12/2018; báo cáo, đề xuất Chủ tịch UBND tỉnh giao cho cơ quan, tổ chức mua tủ thuốc, thuốc, vật tư y tế cho người tham gia BHYT làm việc trên tàu đánh bắt xa bờ./.
Trân trọng cảm ơn đồng chí!
Thu Hương
(thực hiện)

 

Viết bình luận

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Open:

Phone: 0436 281 539

150 Phố Vọng, Thanh Xuân Hà Nội, Việt Nam