Phát huy triệt để hiệu quả sử dụng Hệ thống thông tin giám định BHYT

11/05/2017 23:18:48
Tiếp tục chương trình giao ban công tác thực hiện chính sách BHYT năm 2017, trong ngày 11/5, các đại biểu tham dự hội nghị đã dành thời gian đánh giá sâu về tình hình sử dụng, thanh toán dịch vụ kỹ thuật, tác động của thông tuyến khám, chữa bệnh BHYT, tình hình hoạt động hệ thống thông tin giám định BHYT.

Được triển khai thực hiện từ 01/01/2016, quy định thông tuyến khám, chữa bệnh BHYT với tuyến huyện đã tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh có chất lượng hơn; tạo sự cạnh tranh công bằng, buộc các cơ sở y tế phải đổi mới phong cách phục vụ, đầu tư về cơ sở vật chất, nhân lực nâng cao chất lượng, qua đó góp phần thúc đẩy người dân tham gia BHYT (số người tham gia BHYT hộ gia đình năm 2016 tăng 37,4% so với năm 2015). Thông tuyến tác động đến tình hình khám, chữa bệnh tại tuyến xã; ước năm 2016, 38 tỉnh, thành phố có tổng số lượt khám, chữa bệnh BHYT tại các trạm y tế xã giảm; chỉ có 08 tỉnh có số lượt khám, chữa bệnh tại tuyến xã tăng. Số khám, chữa bệnh tại tuyến huyện năm 2016 ước đạt 69 triệu lượt, tăng 15 triệu lượt so với năm 2015. Tuy nhiên, cũng đã xuất hiện tình trạng cạnh tranh không lành mạnh giữa các cơ sở khám, chữa bệnh, nhất là cơ sở tư nhân (tặng quà, khuyến mại người đến khám, chữa bệnh BHYT, tạo nhu cầu ảo, chỉ định tăng số lượng xét nghiệm cận lâm sàng, nhất là dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn, thuốc đắt tiền…) làm tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Xuất hiện tình trạng người đi khám, chữa bệnh nhiều lần trong ngày, tháng.

Về tình hình sử dụng, thanh toán dịch vụ kỹ thuật khám, chữa bệnh BHYT, các con số thống kê được đưa ra tại hội nghị cho thấy tương đối rõ tình hình thực tế. Cụ thể, trong tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT nội trú, chi phí xét nghiệm, chuẩn đoán hình ảnh chiếm 22,8%; chi phí thuốc, máu chiếm 57,1%; chi phí phẫu thuật, thủ thuật chiếm 11,8%; chi phí khám, giường chiếm 7,5%; chi phí vật tư y tế chiếm 0,7%. Trong tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại trú, chi phí xét nghiệm, chuẩn đoán hình ảnh chiếm 16,8%; chi phí thuốc, máu chiếm 33,6%; chi phí phẫu thuật, thủ thuật chiếm 21,5%; chi phí khám, giường chiếm 18,2%; chi phí vật tư y tế chiếm 9,8%; chi phí vận chuyển chiếm 0,2%. Qua kiểm tra cho thấy tình trạng không bảo đảm chất lượng dịch vụ cung ứng (số lượt khám bình quân quá cao; thực hiện dịch vụ kỹ thuật vượt công suất); lạm dụng trong thanh toán ngày, giường bệnh (tăng cường chỉ định nhập viện, kê thêm giường điều trị nội trú nhiều hơn so với kế hoạch giao, thanh toán ngày giường không đúng); chỉ định dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết; chỉ định đồng thời nhiều dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng, y học cổ truyền cùng cơ chế tác dụng/1 vị trí/ 1 thời điểm…

Để kiểm soát chi phí dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT, ngăn ngừa các hành vi trục lợi, hệ thống thông tin giám định BHYT được đưa vào vận hành và dần cho thấy hiệu quả. Theo báo cáo của Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, trong quý I/2017, hệ thống thông tin giám định BHYT kết nối với 12.218 cơ sở khám, chữa bệnh trên toàn quốc; gần 900 cơ sở y tế đang sử dụng chức năng kê đơn và in bảng thống kê trực tuyến.

Thống kê đến ngày 06/5/2017, có 35,18 triệu hồ sơ quý I/2017 gửi sang hệ thống đề nghị giám định, tỷ lệ liên thông trong kỳ đạt 97,4%; 35 tỉnh đạt 99-100%; 05 tỉnh đạt dưới 95%. Kết quả giám định tự động trên hệ thống cho thấy, có khoảng 32,8% hồ sơ khám, chữa bệnh bị từ chối tự động; 25,9% bị cảnh báo; 76% sai thông tin về thuốc, 45,9% sai thông tin về dịch vụ kỹ thuật…

Tỷ lệ hồ sơ gửi đúng ngày trên toàn quốc đạt dưới 30%; chất lượng dữ liệu quý I/2017 được cải thiện đáng kể, tỷ lệ sai sót qua giám định tự động giảm 36% so với quý IV/2016. Qua giám sát tự động hệ thống tiếp tục phát hiện nhiều trường hợp đi khám nhiều lần; thống kê 100 người có số lần đi khám cao nhất từ đầu năm đến nay; mỗi người đi khám từ 58-106 lần; tình trạng này xuất hiện phần lớn tại các tỉnh miền Trung và miền Nam.

Về chuẩn hóa danh mục dịch vụ y tế, có trên 10 triệu bản ghi loại thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đã được thẩm định và rà soát, tuy nhiên còn một số tỉnh có tỷ lệ chưa hoàn thành cao.

Đến nay, hệ thống thông tin giám định BHYT đã phát triển, cập nhật các chức năng của quy trình giám định điện tử; bao gồm: quản lý, cấp mã cơ sở khám, chữa bệnh; thanh toán trực tiếp; giám định tổng hợp; giám định tỷ lệ trên hồ sơ chi tiết, thông báo kết quả; lập báo cáo quyết toán; tổng hợp kinh phí đề nghị tạm ứng; lập các báo cáo nghiệp vụ theo quy định; thống kê phục vụ giám sát theo dõi chi phí khám, chữa bệnh; áp giá dịch vụ y tế mới; điều chỉnh, thay đổi kết quả trúng thầu thuốc của tỉnh, cơ sở khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, hầu hết các tỉnh, thành phố chưa thực hiện đầy đủ các chức năng đã được xây dựng trên hệ thống. Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc sẽ khẩn trương tổ chức tập huấn, hướng dẫn trực tuyến với BHXH các tỉnh, thành phố ngay trong tháng 5/2017 để cập nhật, khai thác các chức năng của hệ thống; thông báo, hướng dẫn, hỗ trợ BHXH các tỉnh, phát hiện các vấn đề cần tập trung kiểm tra, giám định và xử lý.

Trên cơ sở các báo cáo đánh giá và ý kiến trao đổi, thảo luận của BHXH các tỉnh, thành phố tại hội nghị, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Minh Thảo yêu cầu, trong quý II/2017, phải khắc phục một số hạn chế đang còn tồn tại, phát huy triệt để các tính năng sử dụng, hiệu quả của hệ thống thông tin giám định BHYT, tạo nền tảng cở sở nâng cao công tác giám định, thanh toán khám, chữa bệnh BHYT trong thời gian tiếp theo.

Tiếp tục chương trình, trong ngày 12/5, các đại biểu tham dự hội nghị giao ban công tác thực hiện chính sách BHYT năm 2017 sẽ dành thời gian thảo luận, đánh giá tình hình quản lý, sử dụng thuốc và vật tư y tế; các nội dung thanh toán chi phí vật tư y tế theo Thông tư 04/2017/TT-BYT mới được ban hành./.

Viết bình luận

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Open:

Phone: 0436 281 539

150 Phố Vọng, Thanh Xuân Hà Nội, Việt Nam