Phương thức thanh toán khám, chữa bệnh BHYT tại bệnh viện

10/10/2016 16:06:38
Cải thiện chất lượng khám, chữa bệnh được coi là biện pháp tích cực để nâng cao hiệu suất sử dụng nguồn lực tài chính và đem lại chi phí - hiệu quả cao. Mặt khác, các công cụ tài chính, đặc biệt là phương thức thanh toán (PTTT) cho cơ sở cung ứng dịch vụ có vai trò đặc biệt quan trọng, khuyến khích, thúc đẩy cải thiện chất lượng khám, chữa bệnh.



Theo thống kê trong giai đoạn 2011-2015, BHXH Việt Nam đã thanh toán BHYT cho 630 triệu lượt khám, chữa bệnh tại các bệnh viện, bình quân 10,5 triệu lượt/tháng hay 350.000 lượt khám, chữa bệnh BHYT/ngày. Với số lượng thanh toán khám, chữa bệnh BHYT lớn như vậy, việc lựa chọn PTTT phù hợp để cải thiện chất lượng khám, chữa bệnh đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người tham gia BHYT là rất cần thiết. Nhìn chung, PTTT dựa trên kết quả hoạt động đang ngày càng trở thành một xu hướng và được áp dụng rộng rãi hơn, theo đó, cơ sở cung ứng dịch vụ được chi trả theo kết quả và chất lượng dịch vụ. Đây là điểm thay đổi quan trọng so với PTTT thông thường. Các cơ quan quản lý y tế, bên chi trả - Quỹ BHYT, bên sử dụng dịch vụ và nhất là các nhà hoạch định chính sách y tế ngày càng quan tâm hơn về chất lượng khám, chữa bệnh. Điều này đặt ra yêu cầu quan trọng cho chính sách, cơ chế khuyến khích, quản lý và giám sát để chất lượng khám, chữa bệnh không ngừng được cải thiện.
Trong điều kiện thực tế hệ thống y tế nước ta, các câu hỏi chính đang được đặt ra là khung chính sách chi trả dịch vụ và các PTTT đang áp dụng có tác động như thế nào đến chất lượng khám, chữa bệnh, những tác động tích cực nào cần được phát huy và tác động bất lợi nào cần được giải quyết; cần làm gì để phát triển và áp dụng những PTTT tiến bộ, góp phần thúc đẩy chất lượng và hiệu quả DVYT ở những khía cạnh cơ bản, như tinh giản thủ tục, giảm chi phí, đề cao các giá trị tinh thần và hiệu suất, tăng sự hài lòng của người bệnh; khuyến khích liên tục nâng cao trình độ chuyên môn và năng lực quản lý chất lượng khám, chữa bệnh... Xin giới thiệu các PTTT chi phí dịch vụ y tế có thể được áp dụng trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại bệnh viện.
Có 05 PTTT khám, chữa bệnh BHYT tại bệnh viện là: PTTT theo mục lục ngân sách; theo dịch vụ; theo ngày điều trị (per diem), theo trường hợp bệnh (case-based) và tổng ngân sách (global budget). Hai phương thức PTTT theo mục lục ngân sách và theo dịch vụ đã được trình bày trong bài trước (PTTT BHYT trong chăm sóc sức khỏe ban đầu), ba phương thức còn lại là theo ngày điều trị (per diem), theo trường hợp bệnh (case-based) và tổng ngân sách (global budget) sẽ được trình bày trong phần giới thiệu sau đây.
Mỗi PTTT có các biến thể có thể tạo ra các tác động khác nhau và các phương thức có thể được sử dụng kết hợp để tăng cường hoặc giảm các tác động được tạo ra bởi mỗi phương pháp riêng biệt.

Thanh toán theo ngày điều trị
Trong một cách tiếp cận theo ngày điều trị (trên ngày giường), tác động chi phối là nâng cao số ngày bệnh viện trong quá trình tăng sử dụng giường bệnh. Có thể có tác dụng phụ của tăng công suất sử dụng giường bệnh là chuyển người bệnh ngoại trú và các dịch vụ phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng vào các bệnh viện. Đồng thời, cơ sở cung ứng dịch vụ có động cơ để giảm cường độ của các dịch vụ cho mỗi ngày giường. Tỷ lệ sử dụng giường bệnh cao đạt được thông qua việc thúc đẩy nhập viện và thời gian lưu trú trung bình. Tác động để kéo dài thời gian lưu trú có thể sẽ mạnh hơn so với tác động để tăng nhập viện vì đó cũng là một tác động để làm giảm đầu vào mỗi ngày và ngày bệnh viện có xu hướng đắt hơn trong những ngày đầu lưu trú so với những ngày sau đó. Tỷ lệ bình quân (BQ) ngày điều trị thường được tính toán dễ dàng và nhanh chóng bởi vì thường dựa trên căn cứ đầu tiên là tổng chi phí bệnh viện năm trước chia cho tổng số ngày giường. Tỷ lệ có thể được điều chỉnh để phản ánh đặc điểm của người bệnh, chuyên khoa lâm sàng và các biến thể trong nhóm chẩn đoán giữa các bệnh viện (ví dụ, ở Estonia trong những năm đầu của thập kỷ này).
Tuy nhiên, những điều chỉnh tỷ lệ theo ngày điều trị ảnh hưởng đến các ưu đãi. Ví dụ, điều chỉnh tỷ lệ thanh toán cao hơn tương đối cho những ngày đầu điều trị nội trú có thể làm giảm tác động tăng BQ ngày điều trị nội trú, nhưng có thể tăng cường khuyến khích tăng số lượng người bệnh nhập viện. Thật vậy, PTTT theo ngày điều trị ở Brazil được thiết lập từ giữa những năm 1971 và 1981, số người bệnh nhập viện đã tăng lên gấp 03 lần. Áp dụng phương thức thanh toán theo ngày điều trị của Đức dẫn đến số ngày điều trị nội trú dài hơn (13,1 ngày vào năm 1987) so với các nước công nghiệp khác. So với PTTT theo dịch vụ, hệ thống này có thể làm việc tốt hơn khi kết hợp với một quỹ ngân sách cho các dịch vụ bệnh viện (như ở Estonia và một số tỉnh của Liên bang Nga). Chất lượng và thời gian điều trị nội trú có thể được giám sát bởi chuyên gia phản biện.
Điều chỉnh tỷ lệ thanh toán theo ngày điều trị dựa trên nhóm chẩn đoán có thể như một cơ chế chuyển đổi hữu ích từ một hệ thống thanh toán theo ngày điều trị sang một hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh thì sau đó cần thêm thời gian, thông tin và năng lực kỹ thuật. Trong thực tế, một hệ thống thanh toán theo ngày điều trị bệnh viện có thể là một bước trung gian thích hợp trong việc chuyển đổi sang một hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh, bởi vì nó đơn giản về mặt hành chính để thực hiện và nó có thể được sử dụng để bắt đầu thu thập các dữ liệu cần thiết nhằm thiết kế một hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh.

Thanh toán theo trường hợp bệnh
Hệ thống thanh toán bệnh viện theo trường hợp bệnh, đồng thời, tạo ra các khuyến khích để tăng số lượng người bệnh và giảm các yếu tố đầu vào sử dụng cho từng người bệnh. Bởi vì cơ sở cung ứng dịch vụ kiểm soát nhiều hơn về nguồn lực sử dụng cho mỗi trường hợp bệnh hơn so với tổng số các trường hợp được điều trị, tác động sau này thường mạnh mẽ hơn (về sự sẵn có của các thao tác của cơ sở cung ứng dịch vụ) và do đó hệ thống thanh toán bệnh viện theo trường hợp bệnh đã được sử dụng như một cơ chế để kiểm soát chi phí và giảm công suất sử dụng giường bệnh trong lĩnh vực bệnh viện. Phương thức này được thực hiện ở Brazil, Cộng hòa Kyrgyzstan, Thái Lan và ở một số quốc gia châu Âu như Hungary, Slovenia. PTTT này đang được thí điểm tại một số tỉnh, một số bệnh viện của Trung Quốc, Indonesia, Hàn Quốc và Nga.
Bằng chứng trên toàn thế giới cho thấy rằng thanh toán bệnh viện theo trường hợp bệnh liên quan đến việc giảm BQ ngày điều trị nội trú. Ví dụ, trong hệ thống Medicare của Mỹ cung cấp dịch vụ y tế cho người cao tuổi, BQ ngày điều trị nội trú giảm 15% trong ba năm sau khi nhóm chẩn đoán (DRG) của hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh được giới thiệu và các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng việc giảm BQ ngày điều trị nội trú lên tới 24% đối với một số chẩn đoán, chẳng hạn như bệnh tim và gãy xương hông. Một sự giảm thô (không trọng số) BQ ngày điều trị nội trú từ 4,5-6,0% mỗi năm tại Cộng hòa Kyrgyzstan sau khi hệ thống thanh toán dựa trên trường hợp bệnh được thực hiện. Sự giảm thời gian nằm viện được quan sát có ý nghĩa thống kê chủ yếu cho các bệnh mạn tính và nhập viện tự chọn; BQ ngày điều trị nội trú các bệnh cấp tính không bị ảnh hưởng đáng kể.
Tuy nhiên, một hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh có thể làm tăng cả số người bệnh nhập viện và cho người bệnh nhập lại viện không cần thiết. Ở Hungary, Nga và nhiều nước khác, số người bệnh nhập viện tăng đáng kể sau khi một hệ thống như vậy được giới thiệu. Trong một hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh, tất cả các trường hợp bệnh nằm trong một số loại thanh toán được xác định trước. Loại thường được xác định theo mức độ sử dụng nguồn lực BQ. Tất cả các trường hợp bệnh nằm trong một thể loại riêng lẻ được hoàn trả ở tỷ lệ như nhau. Kết quả, có lợi cho các bệnh viện để cố gắng nhận các trường hợp ít tốn kém hơn trong một loại thanh toán, tránh các trường hợp tốn kém hơn và để phân chia các trường hợp đắt tiền thành nhiều đợt nằm viện (hai cách tiếp cận cuối cùng đôi khi tạo ra những rào cản nhập viện đối với những người bệnh nặng). Để chống lại những tác động bất lợi này, phương pháp tinh vi để phân biệt giữa các trường hợp có mức độ nguồn lực khác nhau, chẳng hạn như DRG đã được phát triển và liên tục được hoàn thiện.
Hệ thống thanh toán theo trường hợp bệnh có một số nhược điểm khác, bao gồm:
- “Chuyển dịch mã bệnh”, trong đó cơ sở cung ứng dịch vụ có khả năng mã người bệnh vào một nhóm với điểm (hoặc chỉ số) cao để có được sự bồi hoàn lớn hơn (như đã thấy ở Croatia, Hungary và Slovenia).
- “Chuyển dịch chi phí”, trong đó cơ sở cung ứng dịch vụ thay đổi mô hình chăm sóc và chi phí cho người bệnh không thuộc nhóm chẩn đoán và các thiết lập không thuộc nhóm chẩn đoán, khiến tổng chi phí cho người mua dịch vụ không thay đổi.
- Khuyến khích xuất viện sớm, trong đó chi phí được chuyển sang dịch vụ ngoại trú, chăm sóc tại nhà và chăm sóc tại nhà dưỡng lão (làm giảm chất lượng chăm sóc do gián đoạn) hoặc cung cấp dịch vụ dưới mức cần thiết.

Thanh toán theo tổng ngân sách
PTTT theo tổng ngân sách (một số tài liệu gọi phương thức này là khoán tổng quỹ) ở tuyến bệnh viện được thiết lập trước để trang trải các chi phí tổng hợp của một bệnh viện trong một thời gian nhất định (thường là một năm) để cung cấp một tập hợp các dịch vụ đã được nhất trí rộng rãi giữa bệnh viện và người mua dịch vụ. Nó là một mục tiêu chi tiêu tổng thể hoặc giới hạn đó sẽ hạn chế giá cả và thiết lập chất lượng của các dịch vụ được cung cấp. Trong khi khái niệm này là đơn giản, các loại tổng ngân sách thay đổi theo ngân sách một cách linh hoạt, chủng loại và số lượng cơ sở cung ứng dịch vụ, số lượng người mua dịch vụ, mục tiêu quỹ ngân sách và khả năng đáp ứng ngân sách.
Theo mức độ linh hoạt, tổng ngân sách có thể được chia thành hai loại - mềm và cứng. Trong loại mềm, người mua giả định chi phí vượt; trong loại cứng, cơ sở cung ứng dịch vụ giả định rủi ro tài chính. Tổng ngân sách cũng có thể được nhóm lại theo dịch vụ bệnh viện, dịch vụ thầy thuốc, dược phẩm và cả dịch vụ và thuốc. Cũng có thể được phân loại bằng cách một hoặc nhiều người mua dịch vụ. Tổng ngân sách có thể dựa trên một trong hai yếu tố đầu vào hoặc đầu ra hoặc kết hợp cả hai. Vì cả hai việc thiết lập và thanh toán cho cơ sở cung ứng dịch vụ đều thuộc về tương lai, nên các tác động của phương thức này tương tự như phương thức thanh toán theo mục lục ngân sách. Tuy nhiên, tổng ngân sách cho phép sự linh hoạt trong việc chuyển tiền qua lại giữa các hạng mục chi phí, để có một cơ chế nâng cao hiệu suất của sự kết hợp đầu vào, mặc dù có thể không phải là một động cơ để làm như vậy.
Tóm lại, mỗi PTTT có những ưu điểm và hạn chế riêng, không có phương thức nào là hoàn hảo. Các nỗ lực đổi mới có xu hướng cân bằng các mục tiêu khác nhau theo hướng kết hợp hài hòa các phương thức khác nhau. Các phương thức thường được áp dụng đồng thời với sự lồng ghép theo mục tiêu xác định, trong từng điều kiện, theo từng lĩnh vực dịch vụ, với những ưu tiên, mục tiêu chính sách để đáp ứng thực tế yêu cầu chăm sóc sức khỏe tại mỗi quốc gia, mỗi khu vực kinh tế - xã hội khác nhau.
PTTT chăm sóc sức khỏe ban đầu ưu việt nhất hiện nay trên thế giới là thanh toán theo định suất. Đối với PTTT bệnh viện, cần lưu ý tới cơ cấu của các nguồn tài chính bệnh viện và phân bố tỷ lệ người sử dụng có và chưa có BHYT hiện nay (trong đó khoảng 60% là từ ngân sách nhà nước và Quỹ BHYT, khoảng gần 40% từ thu phí trực tiếp từ người chưa có BHYT), PTTT được lựa chọn cần đáp ứng đặc điểm của hai nhóm. Những phương thức yêu cầu nguồn lực tập trung phù hợp với phần chi từ nguồn NSNN hoặc từ Quỹ BHYT nhưng lại không đáp ứng tốt với nguồn chi trả trực tiếp từ cá nhân người sử dụng dịch vụ. Để có thể đáp ứng yêu cầu của cả hai nhóm người sử dụng dịch vụ, kết hợp phương thức tổng ngân sách với phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh là một lựa chọn phù hợp hiện nay./.

Tài liệu tham khảo
1. Bộ môn Kinh tế y tế (2008), Quy trình phân tích chi phí, Tài liệu giảng dạy cho bác sĩ Y học Dự phòng.
2. Bộ Y tế - Nhóm đối tác y tế (2013), Báo cáo chung tổng quan ngành Y tế năm 2013, Hướng tới bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân, Bộ Y tế, Nxb Y học.
3. Đào Văn Dũng, Trần Nhân Thắng (đồng chủ biên), 2016, Sức khỏe và các yếu tố quyết định sức khỏe, Nxb Y học, 204 trang.
4. Lê Trí Khải (2014), Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô, tỉnh Kon Tum, Luận án Tiến sỹ Y tế Công cộng, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương.
5. WHO (2015), World Health Statistics 2015, Geneva.
6. WHO (2009), Health financing strategy in Asia - Pacific region (2010 - 2015).

Viết bình luận