Sáng kiến đảm bảo quyền lợi người bệnh, ổn định Quỹ khám, chữa bệnh BHYT trên quê hương Kinh Bắc

24/07/2020 08:36:37
“Nghề giám định BHYT là một nghề gian nan, công việc của giám định viên thì luôn như đội lên đầu “quả cầu lửa”, nếu cán bộ giám định không phối hợp tốt với cơ sở khám, chữa bệnh BHYT thì không thể hoàn thành nhiệm vụ, đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân, kiểm soát tốt chi phí khám, chữa bệnh và quản lý tốt nguồn quỹ khám, chữa bệnh BHYT”- Phó Trưởng phòng Phụ trách Phòng Giám định BHYT Nguyễn Thị Thắm, BHXH tỉnh Bắc Ninh chia sẻ.

Phó Trưởng phòng Phụ trách Phòng Giám định BHYT Nguyễn Thị Thắm (BHXH tỉnh Bắc Ninh)


Tốt nghiệp Trung cấp Y, năm 1995, chị Nguyễn Thị Thắm về công tác tại BHYT tỉnh Hà Bắc. Khi BHXH và BHYT sáp nhập, chị về công tác tại Phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh Bắc Ninh đến bây giờ. Xuất phát điểm là giám định viên trực tiếp thường trực tại bệnh viện, 25 năm gắn bó với nghiệp giám định viên, chị Thắm đã nếm trải đủ những cung bậc cảm xúc với nghề. “Ngày trước, công nghệ thông tin không phát triển như bây giờ nên giám định viên trực tiếp là công việc cực nhọc và vô cùng vất vả. Ngoài nhiệm vụ kiểm tra các hồ sơ bệnh án để thực hiện thanh toán, không có máy phô tô nên các giám định viên thường tự chép lại hồ sơ bệnh án để lưu tài liệu tại BHXH” - chị Thắm kể. Nhưng nhờ vậy mà nghiệp vụ của giám định viên được rèn luyện, nâng lên rất nhiều. 25 năm làm nghề, trong đó có 10 năm làm quản lý (Phó Trưởng phòng và từ năm 2017 là Phó Trưởng phòng phụ trách Phòng Giám định BHYT), đủ để chị Thắm rút ra “kết luận”: Nghề giám định viên là nghề “cân não”; công việc của giám định viên thì luôn như đội lên đầu “quả cầu lửa”, nếu cán bộ giám định không phối hợp tốt với cơ sở khám, chữa bệnh BHYT thì không thể hoàn thành nhiệm vụ, đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân, kiểm soát tốt chi phí khám, chữa bệnh và quản lý tốt nguồn Quỹ khám, chữa bệnh BHYT.

Chị Thắm tâm sự, trong những năm gần đây, công tác giám định BHYT có nhiều khó khăn, thách thức, đặc biệt là với Bắc Ninh, một tỉnh được coi là “vệ tinh” của Thủ đô Hà Nội. Năm 2017, áp dụng giá dịch vụ kỹ thuật mới theo Thông tư 37, trong khi mức đóng BHYT không tăng, giá dịch vụ y tế có kết cấu cả phần tiền lương của nhân viên y tế đã được áp dụng tại tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh trên toàn quốc, việc kiểm soát, cân đối Quỹ khám, chữa bệnh BHYT thực sự là “bài toán” làm đau đầu không chỉ các giám định viên mà cả Ban Giám đốc BHXH tỉnh. Trong bối cảnh đó, chị Thắm đã đề xuất sáng kiến ứng dụng “Quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo nhóm bệnh”. Trên cơ sở sáng kiến này, chị Thắm đã cùng một nhóm thực hiện sáng kiến về quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT nhóm bệnh đái tháo đường, bệnh cao huyết áp. Chị nhớ lại, tại thời điểm năm 2017 số người mắc bệnh đái tháo đường, cao huyết áp phải điều trị tại tỉnh rất lớn, việc chỉ định các dịch vụ xét nghiệm của một số cơ sở khám, chữa bệnh rộng rãi quá mức cần thiết. Với tổng số 36.597 lượt người bệnh mắc các bệnh tiểu đường, huyết áp (tại thời điểm tháng 5/2017) đã thực hiện theo quy định của sáng kiến, ước tính có 50% các trường hợp giảm được 4 chỉ số xét nghiệm trên một lần khám bệnh, với chi phí bình quân 210.000 đồng (không tính xét nghiệm đường huyết và HbA1C) đã làm giảm chi từ quỹ khám, chữa bệnh BHYT ước tính 3,8 tỷ đồng.

Xuất phát từ thực tế khối lượng công việc ngày càng lớn, với gần 2,2 triệu hồ sơ khám, chữa bệnh BHYT nội, ngoại trú/năm, và tổng chi phí thanh toán hơn 1.516 tỷ đồng, bình quân một giám định viên của tỉnh phải chịu trách nhiệm giám định mỗi năm khoảng hơn 157.100 hồ sơ, với tổng chi phí gần 108 tỷ đồng. Trước sức ép công việc lớn, với đội ngũ giám định viên còn quá mỏng, trình độ chưa đồng đều, để đảm bảo hiệu quả và nâng cao chất lượng giám định, năm 2018, chị Thắm đã đề xuất xây dựng, tổ chức thực hiện phương án Giám định bằng phương pháp nhóm giám định tập trung, phân tích xử lý dữ liệu đã được BHXH tỉnh phê duyệt và tiến hành thực hiện tại các cơ sở khám, chữa bệnh. Phương án giám định này đã thực sự giảm được sức ép về khối lượng công việc quá lớn đối với giám định viên, đồng thời đã nâng cao được trách nhiệm của cơ sở KCB. Công tác giám định được thực hiện tập trung có sự trao đổi, liên kết, hỗ trợ giữa các bộ phận giám định tổng hợp và giám định chuyên môn theo tỷ lệ tại cơ sở khám, chữa bệnh BHYT. Công tác giám định tại cơ sở khám, chữa bệnh được thực hiện chuyên nghiệp hơn, có định hướng, có mục tiêu rõ ràng. Đồng thời, phương pháp này tập trung được nguồn nhân lực, phát huy được khả năng làm việc nhóm của giám định viên, khi thực hiện nghiệp vụ giám định trong nhóm có cả bác sĩ, cử nhân kinh tế... mỗi người một lĩnh vực sẽ hỗ trợ nhau, nên việc xác định, phân tích, tổng hợp các sai sót trên mẫu được thuận lợi, nhanh và tương đối chính xác do làm việc theo nhóm, nhiều ý kiến phân tích bàn bạc để xác định chi phí sai sót. Với tổng số hồ sơ khám chữa bệnh đề nghị Quý 3/2018 là 553.162 lượt khi thực hiện theo quy định của sáng kiến, đã làm giảm chi từ Quỹ khám, chữa bệnh BHYT ước tính 1,8 tỷ đồng.

Đến năm 2019, chị Thắm tiếp tục tham mưu, đề xuất lãnh đạo Thành lập Tổ kiểm tra công tác quản lý bệnh nhân điều trị nội trú tại các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh. Chị Thắm tâm sự, từ thực tế tại tỉnh Bắc Ninh cho thấy, cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, quyền lợi BHYT cũng ngày càng mở rộng, đối tượng tham gia ngày càng gia tăng. Người dân nâng cao nhận thức về sức khỏe, với chính sách thông tuyến huyện, tạo điều kiện thuận lợi trong việc đi khám, chữa bệnh. Các cơ sở Y tế hạch toán tự chủ, đầu tư trang thiết bị, triển khai nhiều kỹ thuật mới, giá dịch vụ y tế tăng cao, thu hút người bệnh đến khám, chữa bệnh và có hiện tượng chỉ định vào điều trị nội trú các bệnh nhẹ có thể điều trị ngoại trú được, nhằm tăng thu tiền giường bệnh. Công tác giám định càng gặp nhiều khó khăn, phức tạp. Phân tích trên cơ sở số liệu thống kê sẽ thấy rất rõ, năm 2013 có 720.172 người tham gia BHYT, năm 2017 có 1.161.021 người tham gia, tăng 61%; việc thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT năm 2013 có 1.001.417 lượt; với tổng chi phí BHXH thanh toán là 392 tỷ đồng; đến năm 2017 là 1.878.120 lượt, tăng 88%; tổng chi phí BHXH thanh toán là 1.225 tỷ đồng, tăng 213%. Tình hình khám, chữa bệnh BHYT 6 tháng đầu năm 2018 tại các cơ sở khám, chữa bệnh trong tỉnh tiếp tục gia tăng, số lượt khám, chữa bệnh ngoại trú tăng 18% và số lượt nội trú tăng 14% so với cùng kỳ năm 2017; tỷ lệ vào điều trị nội trú tại tỉnh là 9,53% cao hơn 6,5% so với toàn quốc (tỷ lệ nội trú toàn quốc 8,95%). Kết quả đến hết tháng 06 năm 2018 tổng chi tại các cơ sở khám, chữa bệnh là 637 tỷ đồng, chi vượt 17,54% dự toán chi tại cơ sở khám, chữa bệnh 06 tháng đầu năm 2018... Trong khi đó, cả BHXH tỉnh Bắc Ninh chỉ có 33 cán bộ làm công tác giám định, thực hiện giám định tại 36 cơ sở khám, chữa bệnh có ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT. Giám định viên được phân công chuyên quản cơ sở nào thì độc lập giám định tại cơ sở đó, khối lượng công việc giám định nhiều, nên việc kiểm tra, giám sát bệnh nhân nằm nội trú tại cơ sở y tế chưa được thường xuyên, tình trạng bệnh nhân điều trị nội trú vắng mặt khi kiểm tra còn xảy ra nhiều, vì vậy kết quả công tác giám định đạt hiệu quả chưa cao.

Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, căn cứ vào tổ chức nhân lực cán bộ của BHXH tỉnh, Phòng Giám định BHYT đã xây dựng mô hình thành lập các Tổ kiểm tra công tác quản lý bệnh nhân điều trị nội trú tại các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh. Cụ thể là huy động nhân lực thành lập Ban chỉ đạo kiểm tra công tác quản lý bệnh nhân điều trị nội trú tại các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh, có nội quy, quy chế cho công tác kiểm tra, điều hành 14 Tổ kiểm tra, trong đó có 7 Tổ thuộc văn phòng BHXH tỉnh, 7 Tổ thuộc BHXH các huyện, thị xã (bình quân mỗi huyện, thị xã 1 Tổ).

Thông qua công tác kiểm tra đã kịp thời phát hiện và chấn chỉnh việc lập hồ sơ bệnh án chưa đúng quy định; quản lý bệnh nhân chưa tốt khi Tổ kiểm tra đến làm việc, có tình trạng đưa bệnh nhân từ bên ngoài vào Khoa. Kết quả của các đợt kiểm tra đã được thể hiện trên các con số: Chỉ tính tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT có điều trị nội trú được kiểm tra trong toàn tỉnh với tổng số 384,164 lượt khám, chữa bệnh ngoại trú và nội trú, trong đó 52,046 lượt nội trú; tỷ lệ vào điều trị nội trú quý 4/2018 là 13,5%; bằng 100% so quý 3/2018 và bằng 94,3% so với cùng kỳ năm trước; ngày điều trị bình quân là 6,51 ngày, bằng 96,3% so Quý 3/2018 và bằng 90,8% so với cùng kỳ năm trước (bình quân giảm 0,66 ngày). Nếu tính theo tỷ lệ vào điều trị nội trú quý 4/2018 giảm so với quý 4/2017 nêu trên thì tương đương lượt nội trú quý 4/2018 giảm khoảng hơn 10 tỷ đồng; Quỹ khám, chữa bệnh BHYT không phải thanh toán số tiền không cần thiết điều trị nội trú, chỉ cần điều trị ngoại trú là trên 9 tỷ đồng. Năm 2019 tính chung toàn tỉnh, tỷ lệ bệnh nhân vào điều trị nội trú giảm 8,2% so với năm 2018 và ngày điều trị bình quân là 6,4 ngày, giảm 7,4% so với năm 2018. Chị Thắm đánh giá, việc tăng cường công tác kiểm tra đột xuất sự có mặt của người bệnh BHYT điều trị nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh trong và ngoài giờ hành chính, ngày làm việc, ngày nghỉ, ngày lễ đã góp phần vào việc kiểm soát tốt chi phí khám, chữa bệnh BHYT, hạn chế việc vượt dự toán giao cho các cơ sở khám, chữa bệnh. Chấn chỉnh cơ sở khám, chữa bệnh quản lý bệnh nhân BHYT theo đúng quy định về chuyên môn.

Chị Thắm phấn khởi, nhờ có nhiều giải pháp, sáng kiến và quyết liệt trong thực hiện, công tác giám định BHYT những năm qua đã thu được nhiều kết quả tốt, có chuyển biến tích cực, người bệnh có BHYT được khám, chữa bệnh và thanh toán thuận lợi, quyền lợi được đảm bảo. Nhiều năm liền Bắc Ninh cân đối được quỹ và có kết dư quỹ khám, chữa bệnh BHYT; năm 2018, Bắc Ninh là một trong 5 tỉnh trên toàn quốc không bội chi quỹ khám, chữa bệnh BHYT, năm 2019 ước kết dư 48 tỷ đồng.

Say mê với nghề nghiệp, chị Thắm luôn chia sẻ và lan tỏa sự say mê đó tới cán bộ của mình, chị tâm sự, muốn hoàn thành tốt nhiệm vụ, bên cạnh sự quyết liệt, mềm dẻo, linh hoạt trong công tác thì phải đề cao tinh thần phối hợp. Giám định viên phải phối hợp thật tốt với cơ sở khám, chữa bệnh thì mới có thể hoàn thành nhiệm vụ. “Nói phải củ cải cũng nghe”. Khi có vấn đề liên quan đến cơ sở khám, chữa bệnh, mình phải đưa ra được lập luận vững chắc, bảo vệ đến cùng quan điểm nhưng trên cơ sở thực hiện đúng quy trình, quy định của pháp luật. Muốn làm được như vậy, không cách nào khác phải tập trung nghiên cứu kỹ các quy định, quy trình, văn bản hướng dẫn thực hiện của Ngành, hồ sơ bệnh án, nắm vững chuyên môn nghiệp vụ, cùng với đó là khả năng thuyết phục, kiên quyết nhưng cũng mềm dẻo đối với các cơ sở khám, chữa bệnh. Chị bảo, khi cơ sở khám, chữa bệnh chất vấn mình phải có đủ lập luận, vừa bám sát các quy định của pháp luật, vừa căn cứ cơ sở dữ liệu thực tế để bảo vệ được quan điểm của mình đưa ra.

Với sự nhiệt huyết của “người thủ lĩnh” Nguyễn Thị Thắm, sự nỗ lực, cộng đồng trách nhiệm của tập thể cán bộ, viên chức Phòng Giám định BHYT, sự quan tâm chỉ đạo sát sao của Lãnh đạo BHXH tỉnh Bắc Ninh, những năm qua, Phòng Giám định BHYT tỉnh Bắc Ninh đã đạt được những kết quả tốt, từ năm 2015 đến năm 2019, tập thể phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh Bắc Ninh đã nhận Cờ Thi đua của BHXH Việt Nam và Bằng khen của UBND tỉnh; năm 2017 đến 2019 đạt danh hiệu tập thể Lao động xuất sắc, Chi bộ đạt danh hiệu trong sạch vững mạnh. Cá nhân chị Thắm, từ năm 2011 đến năm 2019 đều là Chiến sỹ thi đua cấp cơ sở; những năm 2012, 2016, 2018 chị vinh dự nhận được Bằng khen của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam vì đã có nhiều thành tích xuất sắc trong công tác…/.

Thủy Hà

Viết bình luận

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Open:

Phone: 0436 281 539

150 Phố Vọng, Thanh Xuân Hà Nội, Việt Nam