Tăng cường kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên hệ thống thông tin giám định

04/06/2018 16:30:49
Để tăng cường hiệu quả công tác giám định, kiểm soát chi phí thông qua Hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH Việt Nam đã xây dựng đưa vào vận hành Hệ thống giám sát là phần mềm thứ ba thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT. Hệ thống cập nhật dữ liệu hằng ngày từ phần mềm giám định giúp đánh giá, so sánh các chỉ tiêu phân tích trên phạm vi toàn quốc, từng tuyến chuyên môn kỹ thuật, từng loại hình cơ sở khám chữa bệnh phục vụ việc định hướng công tác giám định một cách hiệu quả.

Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử của BHXH Việt Nam

Theo báo cáo, đến hết quý I/2018, Hệ thống đã kết nối với 12.228 cơ sở KCB trên toàn quốc đạt tỷ lệ (tỷ lệ 97,6%), tiếp nhận gần 2 tỷ bản ghi dữ liệu của 208,45 triệu hồ sơ tương ứng với 123,06 tỷ đồng chi phí KCB đề nghị giám định.

Tỷ lệ gửi hồ sơ gửi lên Cổng tiếp nhận đúng ngày ra viện từ 23,79% quý I/2017 lên 50,49% quý I/2018. Hết tháng 4/2018, còn hơn 471,491 ngàn bản ghi chiếm (3,17%) số lượng bản ghi của danh mục thuốc, DVKT, VTYT của cơ sở KCB chưa được gán mã hoặc chờ phê duyệt hoặc bị cảnh báo, chưa có ý kiến giám định. Nội dung trong dữ liệu hồ sơ đề nghị thanh toán (XML) đã được cải thiện đáng kể, tỷ lệ sai sót thông tin so với danh mục dùng chung (DMDC) giảm từ 8,0% số lượng bản ghi tương ứng 11% số chi phí năm 2017 xuống còn 1,01% số bản ghi tương ứng 1,33% chi phí tại quý I/2018.

Tỷ lệ hồ sơ bị cảnh báo và từ chối qua giám định tự động giảm dần giữa các quý, từ  2,9% số lượng bản ghi tương ứng 2,11% số tiền quý I/2017 xuống 0,64% số bản ghi tương ứng 0,89% số tiền so với quý I/2018. Hệ thống đã tự động từ chối thanh toán hơn 2,8 triệu hồ sơ, chiếm tỷ lệ 1,34% tương ứng với 1.147,1 tỷ đồng (Năm 2017: 930,8 tỷ đồng; Quí I/2018: 216,3 tỷ đồng).

Với chức năng Quản lý sử dụng quỹ KCB BHYT, Hệ thống cập nhật và cung cấp tình hình sử dụng dự toán chi KCB BHYT của toàn quốc, của từng địa phương được phân bổ theo tháng, quý, giai đoạn của từng năm, giúp BHXH tỉnh đánh giá kịp thời sử dụng quỹ của địa phương.

Tính đến 30/4/2018, Hệ thống đã tiếp nhận 54,09 triệu lượt khám chữa bệnh phát sinh trong năm 2018 tương ứng chi phí đề nghị thanh toán là 29.526 tỷ đồng. So với cùng kỳ 2017, số lượt KCB tăng 10,4%; chi KCB BHYT tăng 19,34 %, bằng 32,7% dự toán được giao.

Để nâng cao chất lượng giám định điện tử, các hồ sơ do không gửi, gửi dữ liệu chậm, dữ liệu chưa được chuẩn hóa theo quy định hoặc cơ sở KBCB không khai thác dữ liệu dẫn đến chỉ định trùng lặp hoặc chỉ định quá mức cần thiết, phối hợp với cơ sở KBCB làm rõ nguyên nhân, thống nhất giải pháp khắc phục. Cập nhật, điều chỉnh danh mục cơ sở khám chữa bệnh về phân hạng, phân tuyến, số thẻ đăng ký KCB ban đầu… Danh mục các bác sỹ thực hiện điều trị tại bệnh viện.

Căn cứ đề nghị của cơ sở KCB về đấu thầu thuốc, vật tư y tế thực hiện kiểm tra đối chiếu, rà soát và thực hiện phê duyệt thực hiện trên Hệ thống, đặc biệt lưu ý các thuốc mua sắm bằng hình thức trực tiếp. Trường hợp không chấp nhận cần có thông báo cho cơ sở KCB.

Thành lập tổ chỉ đạo phân tích, giám sát với các cán bộ thuộc phòng giám định, công nghệ thông tin. Đánh giá chi phí hàng tuần/tháng/quí; phân tích đánh giá chi phí hàng ngày, tần suất khám chữa bệnh, tỷ lệ vào viện nội trú… So sánh chi phí bình quân, tần suất cùng kỳ năm trước hoặc kỳ trước. Phát hiện các gia tăng bất thường để cảnh báo các cơ sở KCB hoặc tổ chức giám định chuyên sâu…/.

 T.Nghĩa

Viết bình luận

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Open:

Phone: 0436 281 539

150 Phố Vọng, Thanh Xuân Hà Nội, Việt Nam