Thanh Hóa: Chỉ đạo làm rõ việc trục lợi Quỹ BHYT

06/09/2016 20:30:29
Chỉ trong 06 tháng đầu năm 2016, toàn quốc đã có 37 tỉnh, thành phố vượt chi Quỹ khám, chữa bệnh BHYT với con số trên 3.400 tỷ đồng. Là một địa phương nằm trong tốp đầu những địa phương có số bội chi lớn, UBND tỉnh Thanh Hóa đã kịp thời vào cuộc, chỉ đạo quyết liệt làm rõ các biểu hiện trục lợi Quỹ khám, chữa bệnh BHYT, đồng thời tính đến những giải pháp mạnh như tạm dừng hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT, mời cơ quan chức năng điều tra, sẵn sàng khởi tố khi có dấu hiệu vi phạm…

Âm Quỹ khám, chữa bệnh BHYT 395 tỷ đồng: Con số báo động
Theo báo cáo 06 tháng đầu năm 2016 của BHXH tỉnh Thanh Hóa: Toàn tỉnh có 1.583.091 lượt người đi khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trong tỉnh (nội trú 341.156 lượt người, ngoại trú 1.241.935 lượt người), tăng hơn so với cùng kỳ năm 2015 là 199.536 lượt người (bằng 14,5%). Quỹ khám, chữa bệnh BHYT được sử dụng 974 tỷ đồng, nhưng chi phí khám, chữa bệnh BHYT là 1.369 tỷ đồng, trong đó chi tại tỉnh 1.196 tỷ đồng, chi khám, chữa bệnh BHYT ở Trung ương và các tỉnh khác 173 tỷ đồng. Cân đối Quỹ khám, chữa bệnh BHYT 06 tháng đầu năm 2016, Thanh Hóa bị âm quỹ 395 tỷ đồng. So với cùng kỳ 2015 chi phí phát sinh tại tỉnh gia tăng 406 tỷ đồng. Bình quân chi phí cho một lượt điều trị cả nội trú và ngoại trú đều tăng, trong đó bình quân nội trú 06 tháng đầu năm 2016 là 2.298.241 đồng/người/đợt điều trị (06 tháng đầu năm 2015 là 1.838.915 đồng/người/đợt điều trị), tăng 25%; bình quân ngoại trú 06 tháng đầu năm 2016 là 331.875 đồng/đơn (6 tháng đầu năm 2015 là 225.065 đồng/đơn), tăng 47% và chênh lệch cao hơn so với bình quân chung 06 tháng đầu năm 2016 của toàn quốc là 135.956 đồng (bằng 59% bình quân chung toàn quốc là 195.919 đồng/đơn).

Dấu hiệu bất thường trong gia tăng chi phí, lợi dụng thông tuyến để trục lợi Quỹ BHYT
Tại cuộc họp, nguyên nhân khách quan được đánh giá dẫn đến tình trạng bội chi khám, chữa bệnh BHYT là do tăng giá dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BT, do tác động của việc thông tuyến chuyên môn kỹ thuật và tác động của việc gia tăng đối tượng tham gia BHYT theo Quyết định số 14 năm 2012 của Thủ tướng Chính phủ về hỗ trợ bệnh nhân nghèo, bệnh nhân bảo trợ xã hội, bệnh nhân người dân tộc thiểu số.
Ngoài những nguyên nhân khách quan thì tình trạng tăng chi khám, chữa bệnh BHYT 06 tháng đầu năm tại Thanh Hóa có những dấu hiệu bất thường, cụ thể như: Số lượt người khám chữa bệnh tăng đột biến, chi phí khám chữa bệnh tăng cao, đứng thứ 19 cả nước về gia tăng chi phí bình quân khám chữa bệnh BHYT và thứ 18 về chi phí bệnh nhân nội trú, thuộc tốp đầu trong số các tỉnh thành có bội chi trên cả nước. Nguyên nhân là do nhiều cơ sở khám, chữa bệnh BHYT dùng phần lớn thuốc giá cao trong điều trị làm tăng đột biến chi phí; nhiều cơ sở y tế có sai sót về thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật không có trong danh mục; thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã nằm trong cơ cấu giá khám, chữa bệnh; tiền giường bệnh vượt công suất; áp sai giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chỉ định cận lâm sàng quá mức cần thiết; chia tách bệnh án; trùng thanh toán nội trú, ngoại trú... Tình trạng lạm dụng dịch vụ cận lâm sàng tại các cơ sở khám, chữa bệnh còn phổ biến. Đặc biệt tình trạng gia tăng đột biến số lượt bệnh nhân vào nằm điều trị nội trú trong khi cơ cấu bệnh tật không có biến động, không có thông báo dịch bệnh từ các ngành chức năng; lợi dụng việc thông tuyến huyện trong khám, chữa bệnh BHYT, một số trường hợp có thẻ BHYT đi khám bệnh nhiều lần trong 6 tháng, số lượt người đến khám, chữa bệnh, điều trị ở tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh đều tăng ở cả ngoại trú và nội trú. Đặc biệt số lượt người đến khám bệnh tại các cơ sở y tế tư nhân tăng cao một cách bất thường. Đáng báo động, qua công tác kiểm tra một số bệnh viện và phòng khám ngoài công lập đã phát hiện phương thức mới “rút ruột” Quỹ khám, chữa bệnh BHYT, lợi dụng quy định thông tuyến khám chữa bệnh cũng như sự thiếu hiểu biết của người dân, một số bệnh viện và phòng khám ngoài công lập đã giở nhiều chiêu trò như vận động, lôi kéo, thậm chí mua chuộc một số đối tượng, dùng xe ô tô 7 chỗ, 25 chỗ để thu gom, đưa đón người có thẻ BHYT (chủ yếu thuộc nhóm đối tượng không cùng chi trả) đến khám bệnh. Đáng quan ngại hơn, việc lạm dụng khám chữa bệnh BHYT này được tổ chức một cách có hệ thống, bài bản, từ khâu vận động, kêu gọi đến tổ chức đưa người có thẻ đến cơ sở khám, chữa bệnh từ các huyện Triệu Sơn, Hoằng Hóa, Hậu Lộc, Quảng Xương, Tĩnh Gia... với số lượng lớn đến khám, chữa bệnh tại nhiều bệnh viện như Bệnh viện Đa khoa Thanh Hà, Đa khoa ACA, Hàm Rồng, Bệnh viện Mắt Bình Tâm, Bệnh viện Mắt Bắc Trung Nam, điển hình là Phòng khám Đa khoa 123 đóng trên địa bàn xã Quảng Lưu, huyện Quảng Xương và Bệnh viện Đa khoa Tâm Đức-Cầu Quan, đóng trên địa bàn xã Trung Chính, huyện Nông Cống… Đây là một hành vi có tổ chức, có hệ thống, có chủ đích nhằm khai thác và trục lợi Quỹ khám, chữa bệnh BHYT.

 Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa yêu cầu các ngành vào cuộc làm rõ việc trục lợi Quỹ BHYT
Nhằm kịp thời chấn chỉnh, ngăn chặn những sai phạm trong thực hiện chính sách BHYT và làm rõ việc trục lợi Quỹ BHYT, ngày 27/8/2016, Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa Nguyễn Đình Xứng đã triệu tập cuộc họp khẩn với các ngành liên quan đến việc bội chi Quỹ khám, chữa bệnh BHYT.
Kết luận hội nghị, đồng chí Nguyễn Đình Xứng khẳng định BHYT là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Tình trạng tăng chi phí BHYT có nguyên nhân khách quan do việc thực hiện các chính sách mới theo quy định của Luật BHYT sửa đổi và không chỉ xảy ra ở Thanh Hóa. Tuy nhiên, tại một số cơ sở khám, chữa bệnh BHYT tại Thanh Hóa có những dấu hiệu bất thường trong gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT mang biểu hiện của hành vi trục lợi Quỹ khám, chữa bệnh BHYT rất nghiêm trọng dẫn đến tình trạng âm Quỹ. Nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên trước hết trách nhiệm thuộc về các bên trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh, trong đó có trách nhiệm của cơ quan tham mưu quản lý, của cơ sở khám chữa bệnh và của người tham gia BHYT. Trách nhiệm của cơ quan BHXH trong việc giám sát, kiểm tra, giám định thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT chưa thường xuyên, thiếu quyết liệt và chưa hiệu quả. Ngành Y tế chịu trách nhiệm chính trong công tác quản lý, lãnh đạo, chỉ đạo, hướng dẫn thực hiện nghiêm các quy chế chuyên môn đối với các cơ sở y tế nhưng chưa thực hiện hiệu quả, kịp thời. Các cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm toàn bộ và cuối cùng trong quá trình thực hiện công tác KCB, trong việc  quản lý, chỉ đạo, để xảy ra những hành vi lợi dụng, trục lợi Quỹ BHYT nhằm mục đích tăng thu nguồn tài chính cho đơn vị. Các ngành chức năng có liên quan chưa vào cuộc, công tác nắm bắt chỉ đạo của UBND cấp huyện chưa kịp thời.
Trước thực trạng nhức nhối trên, Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hóa Nguyễn Đình Xứng đã chỉ đạo và yêu cầu các ngành có liên quan thực hiện nghiêm một số nhiệm vụ cụ thể:
- Đối với BHXH tỉnh: Tăng cường công tác thường trực giám định, thường xuyên kiểm tra, giám sát việc thực hiện Hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT đối với các các cơ sở khám, chữa bệnh. Thông tin kịp thời cơ sở khám, chữa bệnh và cá nhân vi phạm trên các phương tiện thông tin đại chúng.
Trước mắt thực hiện việc tạm dừng Hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT đối với các cơ sở y tế tư nhân có biểu hiện lạm dụng thông qua hành vi tổ chức có hệ thống việc thu gom người có thẻ BHYT đến khám, chữa bệnh nhằm mục đích trục lợi quỹ BHYT đã được cơ quan báo chí, truyền hình đưa tin, phản ánh trong những ngày qua để điều tra, xác minh làm rõ. Chú ý không làm xáo trộn việc khám, chữa bệnh của nhân dân.
Tăng cường công tác ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT để kiểm soát chống lợi dụng từ phía người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh nhiều lần tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh khác nhau.
- Sở Y tế tăng cường quản lý và chịu trách nhiệm chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra việc chấp hành và tổ chức thực hiện công tác khám, chữa bệnh đối với các cơ sở y tế về mặt chuyên môn và chấp hành nghiêm các quy định về khám chữa bệnh BHYT. Phát hiện và xử lý kịp thời các hành vi vi phạm, lợi dụng, trục lợi Quỹ khám, chữa bệnh BHYT dưới mọi hình thức.
- Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra của các ngành chức năng.
Giao Công an tỉnh tổ chức điều tra 02 cơ sở khám chữa bệnh, nếu phát hiện có dấu hiệu vi phạm thì truy tố và tuyên truyền kịp thời để cảnh tỉnh những cơ sở khác.
Thanh tra tỉnh tổ chức thanh tra toàn diện công tác thu, chi, đặc biệt là thu, chi BHYT đối với 02 cơ sở y tế ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT. Kết luận nếu có dấu hiệu vi phạm chuyển cơ quan điều tra.
Giao Sở Y tế chủ trì, phối hợp với BHXH tỉnh tổ chức thanh tra từ 03 đến 05 cơ sở y tế về công tác khám, chữa bệnh BHYT để chấn chỉnh, ngăn chặn, xử lý kịp thời những sai phạm trong khám chữa bệnh BHYT.
- Các cơ quan truyền thông, báo, đài tăng cường công tác thông tin tuyên truyền chống các biểu hiện vi phạm trong khám, chữa bệnh BHYT, đồng thời yêu cầu các ngành chức năng phối hợp với các cơ quan báo chí tăng cường thông tin các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT vi phạm trên các phương tiện thông tin đại chúng.
- Chấm dứt ngay tình trạng sử dụng mọi hình thức quảng bá, quảng cáo, khuyến mại người có thẻ BHYT đến khám, chữa bệnh không đúng quy định của pháp luật, kể cả việc sử dụng xe ôtô thu đưa đón người có thẻ BHYT đến khám, chữa bệnh. Phát hiện các trường hợp gian lận, trục lợi quỹ BHXH, BHYT kịp thời xử lý theo quy định của pháp luật để đảm bảo nguồn quỹ được sử dụng đúng mục đích, tiết kiệm, hiệu quả. Tổ chức thực hiện tốt công tác khám, chữa bệnh, không để ảnh hưởng đến quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT của người có thẻ BHYT./.

Viết bình luận

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Open:

Phone: 0436 281 539

150 Phố Vọng, Thanh Xuân Hà Nội, Việt Nam