Thanh toán chi phí KCB BHYT cho người có thẻ BHYT trong thời gian cách ly y tế tập trung

24/04/2020 09:23:02
Để hướng dẫn tạm thời việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đối với người có thẻ BHYT trong thời gian cách ly y tế tập trung và một số trường hợp khác trong thời gian dịch bệnh do Covid-19, vừa qua, Bộ Y tế có Công văn số 2146/BYT-BH ngày 17/04/2020 gửi BHXH Việt Nam; Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Y tế các bộ, ngành.

(Ảnh minh họa)

 

Theo đó, người mắc bệnh dịch, người bị nghi ngờ mắc bệnh dịch, người mang mầm bệnh dịch, người tiếp xúc với tác nhân gây bệnh dịch do Covid-19; người đang cách ly y tế tại nhà, cách ly y tế tại cửa khẩu nhưng có dấu hiệu tiến triển thành bệnh dịch do Covid-19 sẽ được thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT như sau: Ngân sách nhà nước chi trả chi phí khám, chữa bệnh do Covid-19, bao gồm tiền khám bệnh, tiền giường, dịch vụ kỹ thuật, thuốc, máu, dịch truyền….theo hướng dẫn của Bộ Y tế; phần cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh đối với các bệnh khác của người có thẻ BHYT; chi phí khám, chữa bệnh ngoài phạm vi chi trả của Quỹ BHYT; chi phí thực hiện cách ly y tế. Quỹ BHYT thanh toán phần chi phí khám, chữa bệnh các bệnh khác trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT như đối với trường hợp đi KCB đúng tuyến, trừ chi phí do ngân sách nhà nước chi trả quy định.

Một số trường hợp cụ thể

Trường hợp người có thẻ BHYT đang điều trị tại cơ sở khám, chữa bệnh (không phải là điều trị bệnh do COVID-19), nhưng phải cách ly y tế do bộ phận, khoa, phòng, khu điều trị hoặc toàn bộ cơ sở KCB phải cách ly y tế ....(sau đây gọi tắt là cơ sở khám, chữa bệnh phải cách ly y tế): Chi phí khám, chữa bệnh trước ngày cơ sở khám, chữa bệnh phải cách ly y tế do Quỹ BHYT và người có thẻ BHYT thanh toán theo quy định hiện hành về BHYT. Từ ngày cơ sở khám, chữa bệnh phải cách ly y tế, Ngân sách nhà nước chi trả chi phí khám, chữa bệnh đối với bệnh do Covid-19 (nếu có), bao gồm tiền khám bệnh, tiền giường, tiền dịch vụ kỹ thuật, thuốc, máu, dịch truyền…. theo hướng dẫn của Bộ Y tế; phần cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT đối với các bệnh khác của người có thẻ BHYT; chi phí khám, chữa bệnh ngoài phạm vi chi trả của Quỹ BHYT; chi phí thực hiện cách ly y tế. Quỹ BHYT thanh toán phần chi phí khám, chữa bệnh các bệnh khác trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT như đối với trường hợp đi khám, chữa bệnh đúng tuyến cho đến ngày khỏi bệnh được tổng kết bệnh án ra viện, trừ chi phí do ngân sách nhà nước chi trả.

Trường hợp cơ sở khám, chữa bệnh BHYT phải cách ly y tế theo quyết định của cấp có thẩm quyền hoặc được cấp có thẩm quyền giao nhiệm vụ khám, chữa bệnh cho người nghi nhiễm, nhiễm Covid-19, Sở Y tế phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương: Hướng dẫn người đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh đó đến khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh BHYT khác trên địa bàn tỉnh, thành phố; hướng dẫn cơ sở khám, chữa bệnh chuyển tuyến khám, chữa bệnh phù hợp với tình hình dịch bệnh.

Trường hợp người bệnh đã được cơ sở KCB kê đơn, cấp thuốc (thuốc chống thải ghép, thuốc điều trị ung thư ….), điều trị và đã cấp Giấy hẹn khám lại (sau đây gọi tắt là cơ sở KCB đã cấp Giấy hẹn khám lại) nhưng do dịch bệnh, người bệnh không đến khám lại được hoặc không được đến khám, đồng thời các cơ sở khám, chữa bệnh khác không có các thuốc này để cấp cho người bệnh: Cơ sở khám, chữa bệnh đã cấp Giấy hẹn khám lại hướng dẫn điều trị và chuyển thuốc hoặc phối hợp với Công ty Dược để chuyển thuốc về cơ sở khám, chữa bệnh nơi người bệnh đang cách ly y tế hoặc cơ sở khám, chữa bệnh khác để cấp thuốc phù hợp với điều kiện dịch bệnh; thông tin và hướng dẫn người bệnh lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh phù hợp để được cấp thuốc, điều trị; người bệnh được sử dụng Giấy hẹn khám lại của cơ sở khám, chữa bệnh đã cấp Giấy hẹn khám lại để đến cơ sở khám, chữa bệnh khác để được kê đơn, cấp thuốc, điều trị. Cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện khám, cấp thuốc, điều trị cho người bệnh có trách nhiệm lập, lưu trữ hồ sơ cấp thuốc theo quy định, tổng hợp gửi cho cơ quan BHXH đã ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám, chữa bệnh; chuyển dữ liệu điện tử lên Hệ thống Giám định BHYT theo quy định tại Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/09/2017 của Bộ Y tế về việc quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, trong đó:

- Trên Bảng XML1: Tại trường 17 MA_NOI_CHUYEN ghi mã cơ sở khám, chữa bệnh nơi cấp Giấy hẹn khám lại; tại Trường số 13 TEN_BENH ghi nội dung: “Khám, chữa bệnh, cấp thuốc theo Giấy hẹn khám lại và hướng dẫn điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh (ghi tên cơ sở khám, chữa bệnh đã cấp Giấy hẹn khám lại)”.

Ví dụ: Bệnh viện Bạch Mai có mã cơ sở khám, chữa bệnh BHYT là 01929, là cơ sở khám, chữa bệnh đã cấp Giấy hẹn khám lại nhưng do dịch bệnh, người bệnh đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình để khám, chữa bệnh, tại trường 17 MA_NOI_CHUYEN ghi: 01929; tại trường số 13 TEN_BENH Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình ghi: “Khám, chữa bệnh, cấp thuốc theo Giấy hẹn khám lại và hướng dẫn điều trị của Bệnh viện Bạch Mai”.

- Trên Bảng XML2: Tại trường số 3 MA_THUOC ghi mã cơ sở khám, chữa bệnh đã cấp Giấy hẹn khám lại; Mã thuốc ban hành kèm theo Quyết định số 7603/QĐ- BYT ngày 25/12/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành bộ mã danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý khám, chữa bệnh và thanh toán BHYT (phiên bản số 6). Các mã này cách nhau bằng dấu gạch dưới (_).

Ví dụ: Bệnh viện Bạch Mai có mã cơ sở khám, chữa bệnh BHYT là 01929, là cơ sở khám, chữa bệnh đã cấp Giấy hẹn khám lại có chuyển thuốc chống thải ghép Ciclosporin (có mã: 40.405) đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, tại trường số 3 MA_THUOC Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình ghi như sau: “01929_40.405”.

Cơ sở khám, chữa bệnh thống nhất với cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT trước khi thực hiện để bảo đảm việc trích chuyển dữ liệu điện tử. Cơ quan BHXH tiếp nhận dữ liệu, tổng hợp và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện khám, chữa bệnh theo quy định hiện hành, trừ chi phí thuốc nhận từ cơ sở khám, chữa bệnh khác; thanh toán chi phí thuốc cho cơ sở khám, chữa bệnh đã chuyển thuốc.

Trường hợp người bệnh đã được cơ sở khám, chữa bệnh kê đơn, cấp thuốc (thuốc điều trị huyết áp, đái tháo đường ….), điều trị và có hẹn người bệnh khám lại (sau đây gọi tắt là cơ sở KCB đã cấp Giấy hẹn khám lại), điều trị nhưng do dịch bệnh, người bệnh không đến khám lại được nhưng các cơ sở khác đủ điều kiện kê đơn và có thuốc để cấp thuốc, điều trị cho người bệnh: Cơ sở khám, chữa bệnh đã cấp Giấy hẹn khám lại thông tin và hướng dẫn người bệnh lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh khác phù hợp để cấp thuốc, điều trị cho người bệnh. Người bệnh được sử dụng Giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB đã cấp Giấy hẹn khám lại để đến cơ sở khám, chữa bệnh khác để được kê đơn, cấp thuốc, điều trị. Cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện khám, cấp thuốc, điều trị cho người bệnh có trách nhiệm lập, lưu trữ hồ sơ khám, cấp thuốc, điều trị theo quy định, tổng hợp chi phí gửi cơ quan BHXH đã ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với cơ cơ sở khám, chữa bệnh, trường hợp không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT thì gửi cơ quan BHXH trên địa bàn; chuyển dữ liệu điện tử lên hệ thống giám định BHYT theo quy định tại Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/09/2017 của Bộ Y tế về việc quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT; cơ sở khám, chữa bệnh thống nhất với cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT trước khi thực hiện để bảo đảm việc trích chuyển dữ liệu điện tử.

Trạm y tế cấp xã cấp thuốc cho người bệnh, kể cả trường hợp cấp thuốc tại nhà có trách nhiệm lập, lưu trữ hồ sơ cấp thuốc theo quy định, tổng hợp chi phí gửi cơ sở khám, chữa bệnh đã ký hợp đồng với cơ quan BHXH để tổ chức khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế cấp xã đó. Cơ sở khám, chữa bệnh đã ký hợp đồng với cơ quan BHXH để tổ chức khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế cấp xã tổng hợp chi phí gửi cơ quan BHXH. Cơ quan BHXH tổng hợp và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho cơ sở khám, chữa bệnh theo quy định hiện hành, chi phí này được tính vào chi phí phát sinh của cơ sở khám, chữa bệnh. Người bệnh được sử dụng Giấy hẹn khám lại của cơ sở khám, chữa bệnh nơi người bệnh được hẹn khám lại để đến các cơ sở khám, chữa bệnh khác phù hợp để được khám, cấp thuốc, điều trị theo lịch hẹn. Sở Y tế phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hướng dẫn người bệnh đến khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh, thành phố phù hợp với tình hình dịch bệnh.

Không được tách các phần chi phí của mỗi người bệnh có thẻ BHYT ra thành nhiều bảng kê chi phí khác nhau

Bên cạnh đó, sử dụng Giấy hẹn khám lại trong thời gian công bố dịch của cấp có thẩm quyền hoặc cơ sở y tế phải cách ly y tế hoặc người bệnh phải cách ly y tế, người có thẻ BHYT có Giấy hẹn khám lại được đến khám lại không phụ thuộc thời gian hẹn khám lại ghi trên Giấy hẹn khám lại. Trường hợp này Hệ thống thông tin giám định BHYT của cơ quan BHXH không bắt lỗi trường Thông tin ngày hẹn khám lại.

Bác sỹ, y sĩ kê đơn thuốc căn cứ vào tình trạng người bệnh để có thể kê số lượng thuốc sử dụng trong đơn cho người bệnh là người cao tuổi, người mắc bệnh cần điều trị dài ngày tối đa không quá 03 tháng; cơ sở khám, chữa bệnh phải cung cấp số điện thoại của cơ sở khám, chữa bệnh cho người bệnh để liên hệ khi cần thiết.

Về việc dự trù thuốc điều trị trong thời gian phòng, chống dịch Covid-19, cơ sở khám, chữa bệnh căn cứ vào số lượng người bệnh đến khám và điều trị tại cơ sở để mua sắm, dự trữ thuốc (lưu ý các thuốc điều trị chuyên khoa tim mạch, đái tháo đường, huyết áp…).

Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh được cơ sở y tế kết luận không phải áp dụng biện pháp cách ly y tế tập trung, được Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về BHYT.

Việc tổng hợp biểu mẫu đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT thực hiện theo quy định tại Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Mẫu Bảng kê chi phí khám, chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh và Phụ lục hướng dẫn cách ghi chép bảng kê chi phí khám, chữa bệnh. Các cơ sở y tế không được tách các phần chi phí của mỗi người bệnh có thẻ BHYT ra thành nhiều bảng kê chi phí khác nhau.

PV

Viết bình luận

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Open:

Phone: 0436 281 539

150 Phố Vọng, Thanh Xuân Hà Nội, Việt Nam