Thừa Thiên Huế: Giải pháp kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT

19/11/2018 11:05:36
Thừa Thiên Huế là một trong những đơn vị có tỷ lệ người tham gia BHYT cao so với bình quân chung của cả nước. Tính đến hiện nay, số người tham gia BHYT là hơn 1.142.538 người, đạt hơn 98% dân số toàn tỉnh.

Kết quả quan trọng này đã chứng minh sự đồng thuận rất lớn của xã hội đối với chính sách BHYT trên địa bàn toàn tỉnh, sự vào cuộc cả hệ thống chính trị từ cấp tỉnh đến các xã, phường trong việc quán triệt chủ trương Nghị quyết 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội (BHXH), BHYT giai đoạn 2012-2020, sự phối hợp rất tích cực và chủ động của các sở, ngành, chính quyền địa phương trong tuyên truyền, phổ biến và triển khai thực hiện Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật. Sự vào cuộc đầy trách nhiệm của Sở Y tế, BHXH tỉnh và các đơn vị khám chữa bệnh (KCB) BHYT trên địa bàn tỉnh trong việc đảm bảo quyền lợi chính đáng cho bệnh nhân BHYT đã xây dựng niềm tin của người dân đối với công tác BHYT.

Thực hiện Quyết định số 17/QĐ-TTg ngày 02/3/2018 của Thủ tướng Chính Phủ về việc giao dự toán chi KCB BHYT năm 2018, BHXH tỉnh Thừa Thiên Huế đã phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính tham mưu UBND tỉnh ban hành quyết định giao dự toán chi KCB BHYT năm 2018 cho tất cả các đơn vị KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế, bao gồm cả các đơn vị KCB của Bộ ngành trung ương đóng trên địa bàn tỉnh (trong đó có Bệnh viện Trung ương Huế hạng Đặc biệt trực thuộc Bộ Y tế). BHXH tỉnh cũng đã phối hợp với Sở Y tế tổ chức triển khai đến các đơn vị KCB BHYT các giải pháp nhằm thực hiện tốt dự toán được giao. Tuy nhiên, trong 9 tháng đầu năm, chi phí KCB BHYT trên địa bàn vẫn còn chiếm tỷ lệ cao so với dự toán, cụ thể như chi phí KCB BHYT của bệnh nhân Thừa Thiên Huế trên Hệ thống giám định  là 1.030,366 tỷ đồng, tăng 8,9% so với 9 tháng đầu năm 2017 (946,387 tỷ đồng), chiếm 85,6% dự toán chi cả năm 2018. Bên cạnh một số ít đơn vị trực thuộc Sở Y tế như Bệnh viện đa khoa Chân Mây, Phòng Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Trung tâm y tế (TTYT) Nam Đông , TTYT A Lưới , TTYT Hương Trà , Bệnh viện Y học cổ truyền và các đơn vị KCB tư nhân như Bệnh viện Đa khoa Hoàng Viết Thắng có khả năng đảm bảo thực hiện dự toán năm 2018, vẫn còn nhiều đơn vị dự báo vượt dự toán được giao năm 2018. Đó là các bệnh viện thuộc bộ ngành đóng trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế như Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Trung ương Huế cơ sở 2, Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế, Bệnh viện Quân y 268, Bệnh viện Giao thông vận tải Huế. Dự báo vượt dự toán cả năm 2018 của toàn tỉnh khoảng 14%. 

Vấn đề cơ quan BHXH Thừa Thiên Huế cần đặt ra là phải phân tích các nguyên nhân, nguyên nhân nào là do cơ chế, nguyên nhân nào là do khách quan hay do chủ quan, từ đó đề xuất các giải pháp trước mắt và lâu dài để khắc phục.

Trước hết, cần tách riêng những nguyên nhân khách quan gây vượt dự toán chi như do số lượng thẻ BHYT gia tăng; các đơn vị bổ sung các dịch vụ kỹ thuật hiện đại, thành lập các khoa phòng điều trị mới… nhằm nâng cao chất lượng KCB nói chung và phục vụ cho bệnh nhân BHYT nói riêng. Cần xác định rõ nguyên nhân chủ quan, từ đó đề ra các giải pháp để khắc phục là yêu cầu không chỉ của cơ quan BHXH mà là trách nhiệm của nhiều đơn vị trên địa bàn tỉnh. Thời gian qua, BHXH Thừa thiên Huế đã tích cực triển khai các giải pháp có hiệu quả, cụ thể như sau:

 Thứ nhất,  vấn đề kiểm soát bệnh nhân nội trú trên địa bàn tỉnh vẫn còn một số tồn tại cần khắc phục. Số ngày điều trị bình quân/đợt nội trú của tỉnh vẫn còn rất cao (hơn bình quân chung toàn quốc từ 1,5 đến 2 ngày/đợt điều trị nội trú) kéo theo chi phí tiền giường/đợt điều trị nội trú cao. Vấn đề cần đặt ra là việc chấp hành nghiêm theo quy chế điều trị nội trú tại các cơ sở KCB, việc chỉ định bệnh nhân vào chăm sóc theo dõi nội trú phải thật sự cần thiết. Những trường hợp bệnh chỉ cần điều trị ngoại trú thì nên lập hồ sơ điều trị ngoại trú hoặc kê đơn thuốc để hạn chế chi phí không hợp lý thu từ người dân và chi từ nguồn quỹ BHYT. Đối với cơ quan BHXH, cần phải triển khai các giải pháp giám định chặt chẽ chi phí nội trú, tăng cường thăm bệnh nhân tại buồng bệnh, tại cơ quan và gia đình. Việc làm này vừa đảm bảo quyền lợi của người bệnh tại cơ sở KCB vừa đối chiếu việc giải quyết chế độ ốm đau, thai sản của người bệnh nếu có tham gia cả chế độ BHXH vừa ghi nhận các ý kiến phản ánh vướng mắc từ người tham gia BHYT, tạo niềm tin cho người bệnh đối với cơ quan BHXH và cả ngành y tế.

 Thứ hai, tăng cường thẩm định việc chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế cho người bệnh trong chẩn đoán và điều trị một cách hợp lý, đúng các quy định về chuyên môn của Bộ Y tế. Đây là vướng mắc gây tranh luận giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH trong kết quả giám định chi phí KCB BHYT. Việc chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế cho người bệnh không chỉ là trách nhiệm của riêng cán bộ giám định của cơ quan BHXH mà còn là trách nhiệm rất lớn của cán bộ ngành y tế, trong đó phải kể đến chức năng quản lý của Sở Y tế và lãnh đạo các cơ sở KCB. Việc chấp hành nghiêm các văn bản pháp quy của Bộ Y tế trong chuyên môn KCB của các đơn vị có liên quan sẽ góp phần quan trọng vào việc giải quyết những vướng mắc trong công tác quyết toán chi phí KCB BHYT. Và để giải quyết ổn thoả những bất đồng trong công tác thanh quyết toán chi phí KCB BHYT cần thiết phải có một Tổ giải quyết trực thuộc UBND tỉnh để tạo tính khách quan và thực hiện theo đúng quy định của pháp luật.

 

Đồng chí Hoàng Trọng Chính, Phó Giám đốc BHXH tỉnh tặng Giấy khen cho cán bộ ngành y tế vì có thành tích trong công tác chống lạm dụng Quỹ KCB BHYT

Thứ ba, phải nâng cao năng lực, phẩm chất đạo đức đội ngũ làm công tác giám định, nâng cao chất lượng giám định, tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong nghiệp vụ. Tăng cường tổng hợp, phân tích dữ liệu KCB BHYT trên hệ thống giám định một cách khoa học, cụ thể, chi tiết từng đơn vị KCB. Đối chiếu, so sánh với các đơn vị tương đương trong toàn tỉnh và các đơn vị khác trong toàn quốc để từ đó sớm phát hiện các vấn đề bất thường, đột biến đồng thời phát hiện những trường hợp KCB nhiều lần trong ngày, tuần, tháng và có những biểu hiện bất hợp lý trong KCB để có kế hoạch tập trung giám định. Muốn làm tốt điều này, trước hết, phải chủ động phối hợp với đơn vị KCB trong việc gửi dữ liệu KCB lên Hệ thống giám định ngay sau khi hoàn thành KCB ngoại trú hoặc ra viện như quy định của Bộ Y tế tại Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 về việc quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT, đồng thời phải kiên quyết thẩm định căn cứ cơ sở dữ liệu trên hệ thống giám định, từ đó phối hợp thẩm định những hồ sơ bệnh án, đơn thuốc cần đối chiếu. Các vấn đề này cần phải phối hợp với Sở Y tế và công khai những bất hợp lý cho đơn vị KCB biết để sớm khắc phục.

Thứ tư, tiếp tục quản lý chặt chẽ chi phí thuốc vật tư y tế, tích cực tham gia hội đồng đấu thầu theo đúng quy định của pháp luật, đặc biệt phải tập trung thẩm định kế hoạch đấu thầu cụ thể từng gói, nhóm thuốc, biệt dược theo đúng danh mục của Bộ Y tế và rà soát các loại thuốc có hàm lượng và giá không hợp lý trên nguyên tắc đảm bảo thuốc, vật tư y tế cho người bệnh, vừa có giá đúng,  đảm bảo chi phí hợp lý chi trả từ người dân và quỹ BHYT.

Thứ năm, thường xuyên báo cáo Tỉnh ủy, Hội đồng nhân dân, UBND tỉnh về tình hình thực hiện chính sách BHYT. Hàng quý báo cáo tình hình phát triển đối tượng, tình hình sử dụng dự toán chi KCB BHYT, đồng thời chủ động tham mưu đề xuất các giải pháp để điều hành dự toán, kiểm soát chi phí và tiết kiệm quỹ BHYT nhằm đảm bảo nguồn chi cho đơn vị KCB, đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân BHYT. Thường xuyên phối hợp và cung cấp thông tin cho Sở Y tế và các cơ sở KCB theo dõi tình hình thực hiện dự toán chi của từng cơ sở KCB để kịp thời điều chỉnh chi phí.

Hiệu quả từ thực tế cho thấy, sau khi triển khai các giải pháp nêu trên đã có nhiều chuyển biến tích cực. Ngày giường điều trị và chi phí bình quân lượt KCB, chi phí bình quân nội trú, tỷ lệ sử dụng dự toán hàng tháng đã giảm….. Tuy nhiên, sự điều chỉnh vẫn chưa đạt theo yêu cầu, nguy cơ bội chi dự toán vẫn còn cao. BHXH Thừa thiên Huế vẫn đang tiếp tục triển khai quyết liệt theo hướng dẫn chỉ đạo của BHXH Việt Nam và của Tỉnh ủy, UBND tỉnh với quyết tâm giảm tỷ lệ bội chi dự toán...

Một số vấn đề khác cần bàn luận thêm trong nguyên nhân bội chi quỹ BHYT và vượt dự toán do cơ chế chung, kiến nghị cấp có thẩm quyền xem xét, cụ thể như: 

Thứ nhất, do cơ chế tự chủ khi thực hiện giá viện phí có kết cấu lương và phụ cấp nên đã tạo sức ép cho một số cơ sở KCB sự nghiệp công lập trong việc chi trả lương và phụ cấp cho cán bộ viên chức trong đơn vị.  Để tăng thu, các đơn vị này đã tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết, tăng tỷ lệ vào nội trú, kéo dài ngày, giường điều trị.... dẫn đến sử dụng quỹ KCB chưa thật sự tiết kiệm, chưa hiệu quả, gây vượt dự toán chi KCB BHYT. Ngoài ra, việc giao tự chủ cho giám đốc các cơ sở KCB trong khi họ vẫn chưa hoàn toàn tự chủ trong quản lý nguồn nhân lực cũng là nguyên nhân gây ra tình trạng bội chi quỹ.  Thiết nghĩ cần có cơ chế cho giám đốc bệnh viện trong việc tuyển dụng nhân lực có năng lực và luân chuyển, tinh giản biên chế phù hợp để đảm bảo chất lượng đội ngũ cán bộ. Có như vậy mới có thể vừa nâng cao năng suất vừa nâng cao chất lượng KCB tại đơn vị. 

Thứ hai, có những đơn vị do chức năng nhiệm vụ được phân công không có nguồn thu từ việc KCB của bệnh nhân tham gia BHYT dẫn đến không có nguồn kinh phí để chi trả lương cho cán bộ. Đối với những đơn vị này rất cần bố trí kinh phí phân bổ từ nguồn ngân sách địa phương vừa để tạo điều kiện an tâm công tác cho cán bộ của các bệnh viện vừa giảm thiểu sai phạm tại các đơn vị này. 

Thứ ba, cần xác định rõ nội dung, thẩm quyền quản lý nhà nước về chính sách BHXH đối với các bệnh viện trực thuộc bộ, ngành đóng tại các địa phương. Sở Y tế cần tăng cường tham mưu UBND tỉnh quản lý nhà nước về chính sách BHYT trên địa bàn, tăng cường công tác thẩm định chất lượng đơn vị KCB BHYT, thanh tra BHYT. Đặc biệt, Sở Y tế cần phối hợp, hướng dẫn, thanh tra, kiểm tra đối với những vấn đề còn vướng mắc tại các đơn vị KCB như Bệnh viện Trung ương Huế (thuốc Bộ Y tế), Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế (thuộc Đại học Huế, Bộ Giáo dục và Đào tạo), Bệnh viện Quân Y 268 (thuộc Bộ Quốc phòng), Bệnh viện Giao thông vận tải Huế (thuộc Bộ Giao thông vận tải). 

Thứ tư, cần tiếp tục điều chỉnh giá dịch vụ một cách hợp lý, xây dựng cơ cấu giá theo đúng nguyên tắc và phù hợp với tình hình thực tế. Ngành y tế cần chỉ đạo các đơn vị KCB tuyến trên tăng cường sử dụng kết quả Cận lâm sàng của tuyến dưới, chỉ định khi thật sự cần thiết, tránh trùng lặp lại một cách máy móc vừa gây lãng phí vừa phiền hà cho người bệnh.

Thứ năm, thực tế hiện nay, mức thu BHYT đã không đảm bảo nguồn chi, chứ chưa nói đến vấn đề phải đảm bảo nguồn quỹ dự phòng. Như vậy cần xây dựng lộ trình điều chỉnh bổ sung Luật BHYT trong vấn đề điều chỉnh mức đóng hoặc mức hưởng trên nguyên tắc đảm bảo quyền lợi tối đa cho các đối tượng thuộc chính sách ưu đãi của xã hội như người có công, trẻ em dưới 6 tuổi, người nghèo, bảo trợ xã hội.... Việc tăng mức đóng BHYT hoặc tăng mức cùng chi trả đối với một số nhóm đối tượng cũng góp phần đảm bảo cân đối quỹ KCB BHYT, phù hợp với mục tiêu mở rộng và đảm bảo quyền lợi của người tham gia.

Thứ sáu, cần điều chỉnh tăng mức hỗ trợ đóng BHYT cho đối tượng tham gia BHYT học sinh sinh viên (hiện nay là 30%). Vì thực tế, mức đóng cho đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình bình quân chênh lệch rất lớn so với mức đóng của học sinh, sinh viên. Cụ thể như đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm mức đóng từ người thứ 2 (đóng 70% tương tự như học sinh, sinh viên), người thứ 3, thứ 4 chỉ đóng 60%, 50% và từ người thứ 5 chỉ đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. Trong khi đó, thực tế mức chi KCB BHYT bình quân của đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình cao gấp nhiều lần so với mức chi tính trên bình quân của đối tượng BHYT học sinh, sinh viên. Nếu khắc phục điều này sẽ tạo điều kiện nâng cao tỷ lệ tham gia BHYT cho đối tượng học sinh sinh viên, vừa đảm bảo tính công vừa góp phần chăm sóc sức khỏe cho thế hệ tương lai của đất nước./.

BS. Hoàng Trọng Chính (Phó Giám đốc BHXH Thừa Thiên Huế)

Viết bình luận

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Open:

Phone: 0436 281 539

150 Phố Vọng, Thanh Xuân Hà Nội, Việt Nam