Thực hiện giải pháp mạnh ngăn ngừa lợi dụng, trục lợi Quỹ khám, chữa bệnh BHYT

10/07/2017 07:26:48
Với bản chất ưu việt, vì sức khỏe nhân dân, chính sách BHYT ở nước ta đã qua 25 năm xây dựng, phát triển, đạt những thành tựu quan trọng, với trên 82% dân số đã được BHYT, mục tiêu BHYT toàn dân đã gần tiệm cận. Tuy nhiên, trong quản lý Quỹ khám, chữa bệnh hiện cũng đang đặt ra những vấn đề mới, nhất là tình trạng lợi dụng, trục lợi quỹ có chiều hướng gia tăng, tác động bất lợi tới sự phát triển bền vững của chính sách. Là người đã có gắn bó và theo sát sự ra đời, phát triển của chính sách BHYT ngay từ những ngày đầu, TS. BS. Nguyễn Văn Tiên, Nguyên Phó Chủ nhiệm Ủy ban Về các Vấn đề xã hội của Quốc hội đã dành cho phóng viên Tạp chí BHXH cuộc trao đổi phỏng vấn.

TS. Nguyễn Văn Tiên

03 triệu người tuần nào cũng đi khám, chữa bệnh bằng thẻ BHYT, có trường hợp trong thời gian ngắn đi khám chữa bệnh 160 lần tại 20 cơ sở khác nhau hay việc nhiều bệnh viện xin xuống hạng để được thông tuyến, có những cơ sở y tế tổ chức các hoạt động tặng quà, khuyến mại, hỗ trợ số tiền cùng chi trả, thậm chí là dùng xe đưa đón, thu gom người có thẻ BHYT đến khám, chữa bệnh… - đó là những con số, những chiêu trò lợi dụng, trục lợi Quỹ BHYT được công bố từ các cơ quan chức năng, Tiến sĩ có bình luận như thế nào về tình trạng này?

TS. Nguyễn Văn Tiên: Trước tiên phải khẳng định rằng, Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đi vào thực tiễn với nhiều quy định mới, đặc biệt là quy định về thông tuyến trong khám, chữa bệnh BHYT đã mang lại kết quả tốt, bảo đảm tốt hơn quyền được lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh cung ứng dịch vụ của người tham gia BHYT, góp phần đẩy mạnh BHYT toàn dân.
Tuy nhiên, bên cạnh đó, cũng đã xảy ra tình trạng một số người có thẻ BHYT, cơ sở khám, chữa bệnh lợi dụng kẽ hở của chính sách để trục lợi Quỹ khám, chữa bệnh BHYT. Khi giám sát việc thực hiện Luật BHYT tại các địa phương bản thân tôi cũng thấy rõ điều này. Ví dụ điển hình như trước kia, việc châm cứu ở trạm y tế xã rất ít, không đáng kể. Nhưng bây giờ, khi Bộ Y tế điều chỉnh giá dịch vụ khám, chữa bệnh, mỗi lần châm cứu ở trạm y tế xã được thanh toán 81.000 đồng, hơn ngày xưa rất nhiều. Nếu như trước kia, cơ quan BHXH chỉ thanh toán vài trăm ngàn hoặc 01 triệu/tháng tiền châm cứu thì bây giờ tại một số trạm y tế xã con số này lên tới 10-15 triệu /tháng, chỉ riêng tiền châm cứu chiếm 30% chi phí thanh toán BHYT của trạm y tế xã đó là rất vô lý.
Việc trục lợi BHYT có cả ở bệnh viện nhà nước, bệnh viện tư nhân và cả người tham gia BHYT. Nguyên nhân chủ yếu là do các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật còn chưa chặt chẽ, còn những kẽ hở để cơ sở khám, chữa bệnh và cả người có thẻ BHYT “vận dụng” để trục lợi. Ví dụ như việc người có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh nhiều lần/ngày, tuần, tháng… nếu nghiên cứu các văn bản thì rõ ràng chúng ta không hề có quy định nào giới hạn số lần đi khám, chữa bệnh của người có thẻ. Kết luận hành vi lợi dụng, trục lợi này mới chỉ xuất phát từ góc độ chuyên môn, 01 người trong một khoảng thời gian đó, nếu sử dụng từng ấy thuốc cho từng ấy chẩn đoán bệnh là không hợp lý chứ không hề có quy định nào của pháp luật để quy kết tội danh lợi dụng, trục lợi Quỹ.
Về phía cơ sở khám, chữa bệnh, khi giá viện phí được tính đúng, tính đủ, bệnh viện được giao quyền tự chủ thì việc họ sẽ tận dụng mọi cơ hội thu hút bệnh nhân để tận thu cũng là điều dễ hiểu. Vấn đề là vừa phải tuyên truyền nâng cao nhận thức trách nhiệm xây dựng quỹ, vừa phải có chế tài đủ mạnh để ngăn ngừa, xử lý, không thể chấp nhận tình trạng trục lợi Quỹ BHYT của cộng đồng từ một số người có thẻ và cơ sở y tế, bất chấp sự tồn tại hay đổ vỡ chính sách xã hội.

Bên cạnh những ý kiến về tình trạng lợi dụng, trục lợi BHYT, cũng có một số ý kiến cho rằng “chính sách BHYT của chúng ta chưa thực sự chăm sóc tốt sức khỏe nhân dân khi mà danh mục thuốc nghèo nàn, không đáp ứng được nhu cầu chữa bệnh”, đáng quan ngại hơn khi luồng ý kiến này còn được phát biểu ngay trong nghị trường Quốc hội. Là một chuyên gia nghiên cứu lâu trong lĩnh vực chính sách y tế, Tiến sĩ có phản biện gì đối với quan điểm này?

TS. Nguyễn Văn Tiên: Với tính chất liên quan đến sức khỏe toàn dân, chính sách y tế nói chung và BHYT nói riêng luôn nhận được sự quan tâm của đông đảo mọi người, từ trong đời sống hay chốn nghị trường. Ngay tại kỳ họp thứ ba, Quốc hội khóa XIV vừa qua, có một ý kiến của đại biểu Hà Nội nói rằng: Liệu chính sách BHYT của Việt Nam có phải là chính sách khám, chữa bệnh giá rẻ và chất lượng kém hay không? Chúng tôi nghĩ rằng, các đại biểu Ngành Y trong hội trường phải tranh luận về vấn đề này. Không thể chụp mũ, chính sách BHYT của chúng ta tốt như vậy mà lại nói rằng rẻ tiền, kém hiệu quả.
Rất đáng tiếc là khi xây dựng Luật BHYT, chúng tôi đề xuất phải gọi đúng tên bản chất là Luật BHYT xã hội, bảo đảm bao phủ cho số đông, nhưng Bộ Y tế nêu ý kiến nên gọi chung là Luật BHYT, vậy nên mọi người bây giờ cứ hiểu cái khái niệm BHYT của chúng ta giống như BHYT thương mại, muốn nó phải bao phủ rộng, đủ các loại thuốc, nhưng ngân sách nhà nước và khả năng đóng góp của người dân là có mức độ. Mệnh giá thẻ BHYT của chúng ta hiện nay mới chỉ ở mức bình quân 30 USD/người (vào khoảng trên 600 ngàn/người); nhưng chúng tôi xem quyết toán chi khám, chữa bệnh BHYT năm vừa rồi thì có mấy người được chi hơn 01 tỷ; con số chi vài trăm triệu/năm cũng không hề ít; các ca bệnh có chi phí từ vài triệu đến vài chục triệu khá phổ biến. Thế giới cũng đánh giá danh mục thuốc BHYT của Việt Nam lớn hơn rất nhiều so với các nước, hơn 1.000 loại, trong khi hầu hết các nước chỉ có 700, vậy mà lại chụp mũ cho chúng ta là BHYT giá rẻ là thiếu khách quan và hiểu chưa đúng về chính sách.
Chúng ta cần phải đẩy mạnh tuyên truyền, phản biện xã hội hơn nữa, để người dân hiểu rõ về định hướng chính sách BHYT toàn dân mà ta đang xây dựng là rất tốt.

Kiểm soát lợi dụng, trục lợi Quỹ khám, chữa bệnh BHYT đang là bài toán làm đau đầu các nhà quản lý. Với tư cách là người tham gia hoạch định chính sách, cũng là người có kinh nghiệm nhiều năm quản lý trong lĩnh vực y tế, xin Tiến sĩ chia sẻ quan điểm của mình về vấn đề này?

TS. Nguyễn Văn Tiên: Để kiểm soát tình trạng lợi dụng, trục lợi Quỹ khám, chữa bệnh BHYT, cần có nhiều giải pháp, cả về nâng cao hiệu quả quản lý, cả về hoàn thiện cơ chế, chính sách. Ví dụ như giải pháp quản lý của cơ quan BHXH, tôi cho rằng rất hiệu quả khi chỉ sau mấy tháng triển khai hệ thống thanh toán, giám định BHYT điện tử thì đã hạn chế được rất nhiều tình trạng trục lợi, đi khám nhiều lần của người có thẻ BHYT. Tôi được biết mới đây một số người đi khám, chữa bệnh BHYT nhiều lần trong ngày, trong tuần, trong tháng tại TP. Hồ Chí Minh đã nộp lại tiền khám, chữa bệnh BHYT cho cơ quan BHXH - đó là những dấu hiệu đáng mừng.
Còn về phía các cơ sở khám, chữa bệnh, việc trục lợi là có và phải kiểm soát bằng cơ chế chính sách, pháp luật. Bộ Y tế cần sớm ban hành các quy định chuyên môn cho y tế xã quản lý điều trị bệnh không lây nhiễm, quy định chuyên môn về việc KCB của người dân mỗi ngày, tuần để hạn chế lạm dụng BHYT; sửa đổi về khoán kinh phí BHYT đối với cơ sở y tế có nhận đăng ký KCB ban đầu; quy định về kiểm soát tình trạng một số cơ sở y tế thực hiện các biện pháp khuyến mại thu hút bệnh nhân đến cơ sở mình. Đặc biệt, cần có giải pháp về kiểm soát chất lượng dịch vụ y tế, hạn chế việc lưu giữ bệnh nhân để điều trị, mặc dù cơ sở không đáp ứng đủ điều kiện nguồn lực và có biện pháp xử lý mạnh đối với cơ sở y tế cố tình lợi dụng, trục lợi Quỹ khám, chữa bệnh BHYT…

Cũng có những ý kiến cho rằng cần xem lại trách nhiệm của cơ quan quản lý với những tiêu cực trong BHYT chứ không chỉ đổ trách nhiệm lên cho người dân và cơ sở y tế trục lợi rồi xuất toán, thu hồi. Tiến sĩ nhìn nhận như thế nào về cách đặt vấn đề này?

TS. Nguyễn Văn Tiên: Trước hết, tôi đồng thuận với quan điểm trách nhiệm chính trong quản lý Quỹ thuộc về các cơ quan quản lý. Tuy nhiên, xét từ góc độ tính chất xã hội của chính sách BHYT, thì các bên tham gia đều có trách nhiệm trong việc sử dụng Quỹ một cách hợp lý, hợp pháp, hiệu quả, vì quyền lợi chung của cả cộng đồng tham gia đóng góp vào Quỹ. Chúng tôi nghĩ rằng, việc BHXH Việt Nam chưa thanh toán BHYT với một số cơ sở thời gian qua đều có nguyên nhân cả. Khi chúng tôi đi kiểm tra tại một số bệnh viện thấy rằng, theo quy định, muốn cho làm một dịch vụ này, xét nghiệm kia thì trong bệnh án phải ghi lý do, vì sao cho làm. Nhưng mà các thầy thuốc nhà ta nhiều lúc chủ quan, vội vàng, cứ thế ghi vào làm thế này, làm thế kia, không rõ nguyên nhân là sao cả. Về mặt pháp lý, cơ quan BHXH đóng vai trò giám định sẽ phải ngừng thanh toán. Tạm ngừng thanh toán hay xuất toán, thu hồi đều trên cơ sở quy định của pháp luật chứ không phải theo ý muốn chủ quan của bất cứ bên nào. Bộ Luật Hình sự sửa đổi đã được Quốc hội thông qua, các hình vi tiêu cực, trục lợi BHYT sẽ bị xử lý nghiêm khắc, thậm chí sẽ bị truy cứu trách nhiệm hình sự, đây là việc cần thực hiện ngay, kịp thời ngăn chặn tình trạng này, vì sự phát triển lành mạnh, bền vững của chính sách.
Còn về trách nhiệm của các cơ quan quản lý, chúng tôi thấy rằng thời gian qua Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đã có nhiều nỗ lực. Về phía Bộ Y tế, đã và đang khẩn trương hoàn thiện cơ chế, chính sách thông qua các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật, ban hành các quy trình chuyên môn, phác đồ điều trị chuẩn… Còn về phía cơ quan BHXH Việt Nam, tôi đánh giá cao việc ứng dụng công nghệ thông tin nhằm hiện đại hóa công tác quản lý thông qua việc xây dựng và đưa vào vận hành hệ thống giám định điện tử để áp dụng trong thanh toán BHYT; yêu cầu các cơ sở y tế phải kết nối liên thông, cập nhật dữ liệu qua đây; bảo đảm người đi khám bệnh hàng ngày được thể hiện trên hệ thống, ai đi khám lần thứ hai là biết ngay. Đây là cách làm rất có trách nhiệm và tạo sự minh bạch và hiệu quả của BHXH Việt Nam. Nghị quyết Quốc hội yêu cầu việc hiện đại hóa quản lý khám, chữa bệnh BHYT thực hiện trước năm 2018, tức là sang năm mới áp dụng phổ cập rộng rãi, nhưng hiện nay BHXH Việt Nam đã đưa vào áp dụng, chứng tỏ những nỗ lực rất lớn của Ngành BHXH./.

Trân trọng cảm ơn Tiến sĩ!
Ngọc Ánh (Thực hiện)

Viết bình luận

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Open:

Phone: 0436 281 539

150 Phố Vọng, Thanh Xuân Hà Nội, Việt Nam