Vấn đề & Bàn luận: Lạm dụng hay lợi dụng trục lợi BHYT

20/10/2016 14:09:22
Trong hoạt động BHYT, có khá nhiều thuật ngữ được sử dụng thường xuyên nhưng có những cách hiểu khác nhau, dẫn tới việc xử lý thiếu chuẩn xác, thậm chí làm giảm nhẹ mức độ vi phạm của hành vi, làm cho sai phạm về lĩnh vực này có chiều hướng gia tăng và ngày càng nghiêm trọng, đe dọa tới sự phát triển bền vững của Quỹ BHYT.

Theo Từ điển tiếng Việt, (Viện Ngôn ngữ học, Trung tâm Từ điển học, Nhà xuất bản Đà Nẵng, 2002): “Lạm dụng là việc dùng, sử dụng quá mức hoặc quá giới hạn đã được quy định”. Với nội hàm của khái niệm này, có thể hiểu lạm dụng là một hành vi không tốt, vi phạm và vượt quá quy định cho phép, không khuyến khích thực hiện, cần lên án, ngăn chặn.
Nguyên tắc hoạt động của BHYT theo quy định tại Điều 1, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT (2014) quy định: “Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế.” Đây là một câu nhiều ý, đề cập mức hưởng BHYT không chỉ theo mức độ bệnh tật, mà còn theo nhóm đối tượng, trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia. Tuy nhiên, với những quy định hiện hành của pháp luật BHYT, nguyên tắc trên được thực hiện thống nhất các cấu phần trên, đó là: người tham gia BHYT được hưởng BHYT theo mức độ nặng, nhẹ của bệnh tật, bệnh đến đâu được hưởng đến đó, không có giới hạn cụ thể; chi phí được thanh toán theo nhóm đối tượng để thực hiện trách nhiệm cùng chi trả theo các tỷ lệ tương ứng gắn liền với phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia; pháp luật BHYT ở nước ta không quy định số lần khám, chữa bệnh trong một tháng hay một năm, cũng như một đợt điều trị là bao nhiêu ngày, bao nhiêu tiền…
Từ điển tiếng Việt (Sđd) định nghĩa: “Lợi là cái có ích mà con người thu được khi nó nhiều hơn những gì mà con người phải bỏ ra”. Theo nghĩa tích cực, lợi dụng là dựa vào điều kiện thuận lợi nào đó để làm việc gì. Ví dụ, lợi dụng dùng nước để chạy máy; biết lợi dụng thời cơ để làm một việc gì đó có lợi hơn...
Tuy nhiên, lợi dụng thường được hiểu ở nghĩa tiêu cực, đó là việc dựa vào điều kiện thuận lợi nào đó để mưu lợi riêng không chính đáng. Ở đây, khái niệm lợi dụng đồng nghĩa với trục lợi, bởi cũng theo từ điển tiếng Việt: “Trục lợi là kiếm lợi riêng một cách không chính đáng”. Ví dụ, lợi dụng lòng tốt của bạn; lợi dụng chức vụ, quyền hạn để trục lợi cho bản thân, làm việc phi pháp, tiêu cực.
Với những đổi mới mạnh mẽ của cơ chế, chính sách trong phát triển đối tượng; mở rộng, nâng cao quyền lợi của người có BHYT như thông tuyến huyện trong khám chữa bệnh BHYT theo quy định của Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (từ 01/01/2016) và thực hiện giá viện phí mới thống nhất giữa các bệnh viện đồng hạng trên cả nước theo hướng dẫn của Thông tư Liên bộ Y tế - Tài chính số 37, ngày 29/10/2015 (từ 01/03/2016), các hành vi vi phạm BHYT có cơ hội phát triển mạnh, đe dọa sự mất cân đối Quỹ khám, chữa bệnh BHYT. Bên cạnh cơ sở y tế chấp hành nghiêm quy định của pháp luật, đổi mới, nâng cao chất lượng công tác phục vụ, cộng đồng trách nhiệm, chung tay góp sức vì sự phát triển bền vững của chính sách, tiến tới mục tiêu BHYT, vì an sinh đất nước; thì một số cơ sở y tế đã lợi dụng, trục lợi BHYT với các hành vi phổ biến là thống kê tăng số lượng thuốc và dịch vụ kỹ thuật; tính tăng ngày điều trị nội trú; chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú khi chưa cần thiết; kéo dài ngày điều trị; chỉ định sử dụng thuốc và dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết của bệnh; liên doanh, liên kết lắp đặt máy móc, trang thiệt bị y tế theo hình thức xã hội hóa không đúng quy định tại Thông tư số 15/2007/TT-BYT ngày 12/12/2007 của Bộ Y tế …  Gần đây, nhằm thu hút bệnh nhân BHYT, một số bệnh viện tư nhân thực hiện các hình thức mang nặng tính thương mại, như tổ chức xe
đưa đón, tặng quà... nhằm khuyến khích người không ốm đến KCB để khai thác Quỹ khám, chữa bệnh BHYT.
 Hành vi trục lợi của người tham gia BHYT tuy không ốm, lợi dụng chủ trương thông tuyến và pháp luật không quy định số lần được khám, chữa bệnh trong một khoảng thời gian nhất định, đã thường xuyên đi khám chữa bệnh lấy thuốc đem bán lấy tiền dùng vào việc khác hoặc lấy thuốc cho người nhà, người quen dùng, vừa lãng phí tài chính của cộng đồng, mà còn nguy hại đến sức khỏe, tính mạng.
Theo thống kê của Ban Thực hiện Chính sách BHYT, BHXH Việt Nam, chỉ trong 06 tháng đầu năm 2016, đã có 37 tỉnh có số chi vượt Quỹ khám, chữa bệnh BHYT với tổng số tiền trên 2.152 tỷ đồng. Nhiều tỉnh có số vượt quỹ rất lớn, như Thanh Hóa trên 300  tỷ đồng, Nghệ An 351 tỷ đồng, Quảng Nam 238 tỷ đồng, Cà Mau 221 tỷ đồng, Thái Bình 213 tỷ đồng, Đà Nẵng 167 tỷ đồng, Bắc Giang 142 tỷ đồng…. Đáng chú ý, một số tỉnh trước đây chưa từng bội chi như Bắc Kạn, Lào Cai, Quảng Trị, Tuyên Quang… cũng có tên trong danh sách bội chi.  Trong số 35 tỉnh chí phí gia tăng mạnh, có 04 tỉnh tăng trên 70% so với cùng kỳ năm trước; 02 tỉnh có mức tăng từ 60-70%; 10 tỉnh tăng từ 50% - 59%; 17 tỉnh tăng từ 40-49%...
Trước tình hình trên, ngày 29/8/2016, Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam đã chỉ đạo các ngành chức năng thực hiện rà soát, thanh tra, kiểm tra, kịp thời xứ lý các hành vi sai phạm trong sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT…
Hành vi lợi dụng cơ chế, chính sách mới, trục lợi Quỹ khám, chữa bệnh BHYT đang diễn ra thường xuyên, hàng ngày ở các cơ sở khám chữa bệnh và dự báo ngày càng gia tăng, có nhiều biến thái rất tinh vi, là một trong những nguyên nhân làm cho Quỹ BHYT thâm hụt hàng tỷ đồng, do đó hành vi lợi dụng cơ chế, chính sách để trục lợi, tham ô, chiếm đoạt tiền BHYT, cần có biện pháp xử lý thích đáng theo quy định của pháp luật.
Tại khoản 1, Điều 215, Bộ Luật Hình sự (2015), quy định xử phạt tội gian lận BHYT, nếu chiếm đoạt tiền BHYT từ 10 triệu đồng đến dưới 100 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đồng đến dưới 200 triệu đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174 (tội trộm cắp), 353 (tội tham ô) và 355 (tội lợi dụng chức vụ, quyền hạn chiếm đoạt tài sản) của Bộ luật này, đối với các tội danh: Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT được cấp khống, thẻ BHYT giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ BHYT của người khác trong khám, chữa bệnh hưởng chế độ BHYT trái quy định, thì bị phạt tiền từ 20 triệu đồng đến 100 triệu đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm.
Nặng hơn, tại khoản 2, Điều 215, Bộ Luật Hình sự quy định: Phạm tội thuộc một trong các trường hợp có tổ chức; có tính chất chuyên nghiệp; chiếm đoạt tiền BHYT từ 100 triệu đồng đến dưới 500 triệu đồng; gây thiệt hại từ 200 triệu đồng đến dưới 500 triệu đồng; dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt; tái phạm nguy hiểm, thì bị phạt tiền từ 100 triệu đồng đến 200 triệu đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm.
Tại khoản 3, Điều 215, Bộ Luật Hình sự quy định đối với các loại phạm tội thuộc một trong các trường hợp chiếm đoạt tiền BHYT 500 triệu đồng trở lên; gây thiệt hại 500 triệu đồng trở lên, thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm. Tại khoản 4, Điều 215, Bộ Luật Hình sự còn quy định: Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10 triệu đồng đến 100 triệu, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.
BHYT là quỹ của cộng đồng người tham gia, cùng với Nhà nước xây dựng quỹ chung để chăm lo và bảo vệ sức khỏe toàn dân; ý nghĩa của BHYT là “đóng góp khi lành để dành khi ốm” không phải là “chùm khế ngọt”, để các đối tượng tranh thủ khai thác, trục lợi, sử dụng sai mục đích, cố tình gian lận, chiếm đoạt làm tổn hại đến lợi ích của quốc gia, ảnh hưởng đến an sinh xã hội, cần xử lý kịp thời, nghiêm minh theo quy định của pháp luật./.

Ánh Dương

Viết bình luận

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Tạp chí Bảo Hiểm Xã Hội

Open:

Phone: 0436 281 539

150 Phố Vọng, Thanh Xuân Hà Nội, Việt Nam