Chiều ngày 15/6, tại Hà Nội, Ngân hàng Thế giới tại Việt Nam tổ chức Hội thảo Trao đổi kỹ thuật trực tuyến về DRG. Tại Hội thảo, các ý kiến tập trung thảo luận về các chủ đề: Chính sách nâng cao sự phù hợp của quyết định nhập viện và nghiên cứu giảm tỷ lệ nhập viện bằng tăng cường chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) đối với một số bệnh nhạy cảm với dịch vụ ngoại trú trong hệ thống y tế Việt Nam.

Xây dựng bộ tiêu chí cho việc chỉ định nhập viện

Tham dự Hội thảo có các chuyên gia đến từ Ngân hàng Thế giới (WB); Bộ Y tế; BHXH Việt Nam cùng các đơn vị liên quan. Phát biểu khai mạc, bà Sarah Bales- chuyên gia tư vấn của WB đã chia sẻ những thông tin tổng quan về tình trạng sử dụng dịch vụ nội trú của Việt Nam. Theo đó, tỷ lệ nhập viện ở Việt Nam đang ở mức tương đối cao (trên 120 lượt/1000 dân vào năm 2018). Song song với đó, xu hướng lựa chọn cơ sở KCB nội trú ngày càng tập trung ở tuyến trên. Số ngày nội trú bình quân của Việt Nam cũng đang ở mức khá cao so với các nước trong khu vực. Chi y tế cho dịch vụ nội trú chiếm 50,6% tổng chi thường xuyên cho y tế được dành cho dịch vụ nội trú (2017), và 63,3% chi BHYT năm 2018 là chi cho nội trú.

Ban THCS BHYT, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến, Vụ Hợp tác quốc tế tham dự hội thảo

Chia sẻ tại Hội thảo, ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán Đa tuyến (BHXH Việt Nam) cho biết: Lý do tỷ lệ điều trị nội trú và ngày điều trị bình quân ở Việt Nam tăng là do các cơ sở KCB tự chủ tài chính và tiền lương nằm trong giá tiền giường, chiếm đến 54-56%. Tức càng nhiều bệnh nhân vào điều trị nội trú và càng nằm lâu thì tiền lương cho nhân viên y tế càng cao. Đây cũng là một câu hỏi chính sách mà chúng tôi muốn đặt ra với Viện chiến lược và chính sách y tế và các chuyên gia có mặt tại hội thảo.

“Một dẫn chứng cụ thể là tỷ lệ bệnh nhân xuất viện và vào viện các ngày trong tuần theo thống kê trên cả nước: thứ 2 và thứ 3 là ngày bệnh nhân ra viện nhiều nhất; thứ 7, chủ nhật là thấp nhất. Đa phần bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 7 và chủ nhật là các bệnh nhân xuất hiện tại BV sản sau khi sinh con. Chúng tôi rất hy vọng Viện Chiến lược và chính sách y tế có thể nghiên cứu đánh giá tác động của chỉ định vào điều trị nội trú đối với năng lực, khả năng đáp ứng, khả năng cung cấp dịch vụ y tế với chỉ định vào điều trị nội trú tại Việt Nam”, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán Đa tuyến gợi mở.

Chia sẻ kinh nghiệm quốc tế, bà Sarah Bales cho biết: “Lượt nội trú được xác định do bác sĩ chỉ định nhập viện. Ở các nước, thường chỉ nhập viện cấp tính khi bác sĩ thấy người bệnh có nhu cầu ở lại BV điều trị từ một đêm trở lên. Đối với mỗi đợt nội trú, bác sĩ chỉ định nhập viện phải ghi rõ trong hồ sơ bệnh án đủ thông tin để chứng minh nhu cầu lâm sàng cho người bệnh phải nhập viện”.

Phân tích sâu về các tiêu chí lâm sàng quyết định nhu cầu nhập viện, đại diện WB cho biết: Hiện có nhiều bộ tiêu chí hỗ trợ quyết định lâm sàng khác nhau, trong đó công cụ đánh giá sự phù hợp lâm sàng của việc chỉ định nhập viện (AEP-Appropriateness Evaluation Protocol) là công cụ được sử dụng ở nhiều quốc gia để hỗ trợ bác sĩ quyết định nhập viện hay điều trị theo phương thức khác.

Đối chiếu các tiêu chí lâm sàng quyết định nhu cầu nhập viện đang được áp dụng ở Việt Nam với với AEP, bà Sarah cho biết: “Hầu hết các tiêu chí Việt Nam áp dụng chỉ liên quan bệnh lý, không có tiêu chí liên quan cường độ cần chăm sóc/điều trị. Đồng thời, các tiêu chí ở Việt Nam chưa có ngưỡng định lượng, nhiều tiêu chí không phân biệt nhu cầu nhập viện. Ngoài ra, chuyên gia WB cho rằng ở Việt Nam chưa quy định cụ thể rằng bác sĩ phải ghi rõ lý do lâm sàng khiến chỉ định nhập viện. Trong quyết định số 4210/QĐ-BYT có nêu 4 mã lý do nhập viện gồm đúng tuyến, cấp cứu, trái truyến và thông tuyến. Tuy nhiên đây vẫn không phải lý do lâm sàng cần phải nhập viện”.

Đồng quan điểm về tính cần thiết trong xây dựng bộ tiêu chí cho việc chỉ định nhập viện, ông Đặng Sỹ Huy- chuyên gia của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho biết: “Ở Việt Nam, quyết định nhập viện hay không nhập viện của bệnh nhân hầu như dựa vào cảm tính của bác sĩ. Chúng ta không có một tiêu chí nào để nói rằng bệnh nhân cần nhập viện hay chỉ cần điều trị ngoại trú. Không những quyết định đó mà các quyết định khác như ra viện, truyền dịch cũng được đưa ra một cách cảm tính mà không có tiêu chí gì cả. Tất cả những chuyện như thế chúng ta nên thay đổi theo hướng xây dựng những quy chuẩn, bộ tiêu chí cụ thể tương tự như AEP có mỗi quyết định nhập viện hay không của bác sĩ”.

“Những tiêu chí này không chỉ thuộc về chuyên môn, lĩnh vực của Quỹ BHYT chi trả hay không chi trả; mà là vấn đề chuyên môn có lợi cho tất cả mọi bên. Bệnh nhân sẽ không cần nhập viện vì những lý do không cần thiết, tránh được những tai biến không cần thiết trong quá trình điều trị. Đồng thời cũng tốt cho cả chuyên môn của bác sĩ”, ông Huy nhấn mạnh.

Giảm tỷ lệ nhập viện bằng tăng cường CSSKBĐ

Liên quan đến nghiên cứu tiềm năng giảm tỷ lệ nhập viện bằng tăng cường CSSKBĐ đối với một số bệnh nhạy cảm với dịch vụ ngoại trú, bà Sarah Bales cho rằng: Đợt nội trú có tiềm năng tránh được là đợt điều trị các bệnh được xác định có tiềm năng phòng bệnh hoặc chăm sóc hiệu quả và kịp thời ở tuyến CSSKBĐ tại cộng đồng. Những bệnh này cũng đồng thời được gọi là bệnh nhạy cảm với điều trị ngoại trú (ACSC).

Các phương án CSSKBĐ có thể thực hiện để tránh phải nhập viện đối với những bệnh ACSC bao gồm: Giảm và quản lý các yếu tố nguy cơ bệnh tật, tiêm phòng vắc-xin, khám sức khỏe nha khoa, kiểm tra sức khỏe tình dục, khám thai, chẩn đoán và kê đơn thuốc kịp thời để quản lý nhiễm khuẩn, các can thiệp về lối sống để giảm sự phát triển của bệnh mạn tính, quản lý bệnh mạn tính để làm chậm lại tiến triển bệnh và nguy cơ biến chứng, gồm cả hỗ trợ tự quản lý bệnh.

Chuyên gia của WB cũng lưu ý: Phân loại một đợt nội trú vào nhóm “nội trú có tiềm năng tránh được” khác với khái niệm “đợt điều trị nội trú không phù hợp”. Nội trú có tiềm năng tránh được có nghĩa là những đợt bệnh đó, nếu đã phòng bệnh, quản lý tối ưu sớm hơn tại cộng đồng (ngoại trú, CSSKBĐ), có tiềm năng tránh được tình trạng bệnh lý bị nặng thêm đến mức cần đến dịch vụ nội trú. Thường bệnh nhạy cảm với dịch vụ nội trú (hoặc đợt nội trú tránh được) được phân loại theo 3 nhóm, gồm: Bệnh phòng được bằng tiêm vắc-xin, bệnh cấp tính, bệnh mạn tính.

Bà Sarah Bales (phải) chủ trì hội thảo

Về phương pháp xác định đợt nội trú có tiềm năng tránh được (hoặc bệnh nhân có bệnh nhạy cảm với dịch vụ ngoại trú), bà Sarah cho rằng: Xác định mã ICD-10 của các nhóm bệnh có khả năng phòng, xử lý ngoại trú để tránh phải nhập viện dựa trên các nghiên cứu trước đây về tính nhạy cảm với dịch vụ ngoại trú. Tham vấn ý kiến của cán bộ lâm sàng về tính phù hợp với danh sách bệnh đó dựa trên tiêu chí: Bệnh nhân mắc bệnh đó có chiếm tỷ lệ đáng kể trong tổng số đợt nội trú; bệnh có thể tránh được hoặc xử lý tại tuyến CSSKBĐ/ bằng dịch vụ ngoại trú; Bệnh đặc hiệu, chẩn đoán và gán mã ICD-10 tương đối đơn giản; dựa trên số liệu dùng trong thanh toán BHYT xác định số đợt nội trú có tiềm năng tránh được; tính các chỉ số như tỷ lệ đợt nội trú có tiềm năng tránh được/1000 dân; tỷ lệ so với tổng số lượt nội trú.

Bà Nguyễn Thị Thanh Hà- Trưởng phòng Chế độ BHYT (BHXH Việt Nam) cho rằng việc sử dụng chỉ số tỷ lệ nội trú tiềm năng trong giám sát công thức thanh toán theo DRG và theo định xuất là phù hợp, cơ quan quản lý hoàn toàn có thể đánh giá được với cơ sở dữ liệu hiện nay. Tuy nhiên nhiệm vụ cơ bản hàng đầu cần phải được thực hiện trong thời gian tới là xây dựng bộ tiêu chí cho việc chỉ định nhập viện, khi nào điều trị ban ngày, khi nào điều trị nội trú,... “chúng tôi rất muốn xây dựng được một tiêu chuẩn chung vì hiện nay các BV cũng đã có những tiêu chuẩn riêng cho từng bệnh. Bản chất không phải tiêu chuẩn của Bộ Y tế, mà là tiêu chuẩn của từng bệnh trong các tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chứ Bộ Y tế cũng chưa có quy định về tiêu chuẩn nhập viện nào. Hiện nay với hệ thống, mã cơ sở dữ liệu ở trên hệ thống giám định, tôi nghĩ chúng ta hoàn toàn có thể xây dựng được”, bà Hà nhấn mạnh.

Phát biểu kết luận hội thảo, bà Sarah Bales cảm ơn những ý kiến, đóng góp, chia sẻ của các chuyên gia. Đây là những vướng mắc mà Việt Nam đang gặp phải trong thực tế, sẽ cần các chuyên gia và các nhà hoạch định chính sách tiếp tục bàn thảo, để đưa ra các giải pháp phù hợp. WB cam kết sẽ tiếp tục đồng hành, hỗ trợ Việt Nam trong hoạt động này.

Quang Hùng