Trước hiện tượng nhiều cơ sở y tế có xu hướng “đẩy” bệnh nhân về TP.HCM để né chuyện vượt dự toán quỹ KCB BHYT, các chuyên gia cho rằng, cần có “hàng rào” kỹ thuật để giải quyết tình trạng này.

“Ngại” chuyện vượt dự toán

Theo Sở Y tế TP.HCM, chỉ tính riêng 6 tháng đầu năm 2020, trên địa bàn Thành phố có hơn 8,9 triệu lượt KCB BHYT, giảm 12,4% so với cùng kỳ năm 2019. Tuy nhiên, tổng chi KCB BHYT lại chiếm tới 48% trong dự toán chi BHYT năm 2020 được giao cho TP.HCM, thậm chí đã có 20 cơ sở y tế vượt 50% tổng dự toán chi.

Nhiều BV tuyến huyện tại TP.HCM đã thực hiện được những kỹ thuật tương đương BV hạng I

Số liệu thống kê cho thấy, 3 BV có số lượt KCB BHYT cao nhất trong 6 tháng đầu năm 2020, trong đó đứng đầu là BV quận Thủ Đức (891.641 lượt), BV Nhân Dân Gia Định (600.750 lượt) và BV Chợ Rẫy (466.791 lượt). Ngoài ra, 3 BV có tổng chi phí KCB BHYT cao nhất là BV Chợ Rẫy, BV Ung bướu và BV Thống Nhất. Đáng chú ý, dù số lượt bệnh nhân ngoại tỉnh đến TP.HCM để KCB BHYT chiếm 20% tổng lượt KCB nhưng tổng chi phí KCB BHYT chiếm gần 49%.

Trên thực tế, lượng bệnh nhân ngoại tỉnh đến TP.HCM tập trung ở các BV tuyến cuối trên địa bàn TP.HCM, do nhiều trường hợp bệnh nặng được chuyển viện. Ngoài ra còn có một số lượng lớn bệnh nhân KCB ngoại trú tập trung đến các BV tuyến huyện (BVĐK khu vực, BV quận/huyện và BV tư). Tại các BV tuyến huyện, bệnh nhân ngoại tỉnh có thể đến thẳng vì tuyến huyện trong cả nước đã được liên thông, không cần phải có giấy chuyển viện. Đặc biệt, một số BV dù là tuyến huyện, nhưng kỹ thuật rất cao tương đương BV hạng 1 nên bệnh nhân thường tập trung tìm đến.

Ông Phan Văn Mến- Giám đốc BHXH TP.HCM cho biết, điều này đã dẫn đến khá nhiều khó khăn, vướng mắc liên quan đến việc cân đối quỹ BHYT tại địa phương. Trong khi đó, việc thực hiện Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT cũng phát sinh một số khó khăn, do dự toán giao cho từng tỉnh để chi trả phát sinh trên địa bàn, nên các tỉnh đẩy bệnh nhân về TP.HCM để “né” chuyện vượt dự toán.

Năm 2019, TP.HCM được Chính phủ giao dự toán chi BHYT là 18.190 tỷ đồng, nhưng tổng mức chi là 19.986 tỷ đồng, vượt hơn 1.700 tỷ đồng. Trong đó, chi phí KCB BHYT của bệnh nhân ngoại tỉnh đến TP.HCM là 9.791 tỷ đồng, tăng 12% so với năm 2018.  “Chúng tôi nhận thấy, có tình trạng một số BV khi sử dụng hết dự toán thì từ chối không nhận bệnh nhân và giới thiệu bệnh nhân đến BV khác để điều trị hoặc hoãn điều trị, hoãn mổ hoặc chỉ định người bệnh mua thuốc, vật tư y tế bên ngoài”- ông Mến chia sẻ.

Cũng theo ông Mến, trong 8 tháng của năm 2020, BHXH TP.HCM thanh toán chi phí KCB BHYT cho 12.616.879 lượt người, giảm 11,28% so với cùng kỳ năm trước. Trong đó, KCB nội tỉnh có 9.997.879 lượt, KCB ngoại tỉnh có 2.619.000 lượt, với tổng số tiền chi trả lên tới 12.214 tỷ đồng, chiếm 64,27% dự toán. Theo thống kê, chi phí nội tỉnh là 6.214 tỷ đồng, chiếm 50,58%; trong khi chi đa tuyến đến ngoại tỉnh 6.000 tỷ đồng, chiếm 49,12%. BHXH TP.HCM dự kiến chi cả năm 2020 là 19.603,9 tỷ đồng, khả năng vượt dự toán khoảng 599 tỷ đồng.

Cần dựng “hàng rào” kỹ thuật

Trước thực tế mức đóng BHYT không tăng nhưng quyền lợi bệnh nhân được mở rộng trong bối cảnh thông tuyến huyện trong cả nước (thời gian sắp tới sẽ thông tuyến tỉnh), dự kiến lượng bệnh nhân ở các tỉnh sẽ “đổ” lên TP.HCM để KCB BHYT nhiều hơn. Trong bối cảnh này, BHXH TP.HCM cho biết, sẽ kiến nghị BHXH Việt Nam có văn bản phối hợp với Bộ Y tế yêu cầu các địa phương không được “đẩy” bệnh nhân lên các thành phố lớn như như TP.HCM và Hà Nội.

Đây được coi là giải pháp trước mắt. Còn về lâu dài, các chuyên gia cho rằng, cần sử dụng các công cụ, “hàng rào” kỹ thuật để hạn chế việc các BV địa phương “đẩy” bệnh nhân lên các thành phố lớn. Trong đó, cần có thay đổi về cơ chế chính sách theo hướng người đóng cao sẽ được hưởng mức cao. Hiện Bộ Y tế đang nghiên cứu thực hiện thí điểm chi trả theo gói dịch vụ ở một số địa phương, song vẫn phải cân đối nguồn thu phù hợp bởi mệnh giá thẻ BHYT hiện nay chỉ thu theo quy định nên sẽ không hợp lý so với mức chi trả quá cao.

Ngoài ra, giải pháp được coi là khá hiệu quả để hạn chế việc “đùn đẩy” bệnh nhân giữa các địa phương cũng như giữa các cơ sở y tế trong cùng địa phương là thực hiện phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất và theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG). Mới đây, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 2747/QĐ-BYT phê duyệt triển khai thí điểm phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất và theo DRG tại 5 tỉnh, thành là: Cần Thơ, Thừa Thiên-Huế, Quảng Nam, Quảng Ninh, Yên Bái. Thời gian thí điểm từ 1/7 đến 31/12/2020.

Hiện nay, Luật BHYT quy định 3 phương thức thanh toán gồm: Thanh toán theo giá dịch vụ, thanh toán theo định suất và thanh toán theo trường hợp bệnh. Tuy nhiên, thực tế đang thanh toán theo giá dịch vụ là chủ yếu, trong khi phương thức này cho thấy nhiều hạn chế. Còn phương thức thanh toán theo định suất và DRG được kỳ vọng sẽ tạo sự chủ động cho các BV trong tự chủ tài chính, nâng cao trách nhiệm của các bên liên quan trong việc quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí BHYT, hạn chế việc “đẩy” bệnh nhân” từ nơi này đến nơi khác.

Theo đó, phương thức thanh toán theo định suất sẽ áp dụng đối với cơ sở có KCB BHYT ngoại trú; người bệnh KCB BHYT ngoại trú tại các cơ sở y tế tuyến huyện trở xuống và người bệnh KCB BHYT ban đầu tại cơ sở KCB tuyến tỉnh, Trung ương. Phương thức thanh toán theo DRG sẽ áp dụng đối với các cơ sở có KCB BHYT nội trú tuyến huyện, tỉnh và Trung ương; người bệnh KCB BHYT nội trú tại tất cả các cơ sở có áp dụng phương thức thanh toán theo DRG.

Việc thanh toán theo DRG được kỳ vọng sẽ góp phần kiểm soát giá dịch vụ, chi tiêu của người dân rất hiệu quả. Đây cũng là giải pháp góp phần phân bổ nguồn lực để chi trả cho từng người bệnh trong một năm, không làm tăng giá dịch vụ y tế một cách bất thường. Đồng thời, cũng đảm bảo nguồn thu BHYT phù hợp với giá dịch vụ mà cơ sở y tế thu thông qua DRG...

Bà Nguyễn Lan Hương- Phó Trưởng ban Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, việc thanh toán chi phí BHYT theo định suất sẽ giúp các cơ sở y tế đảm bảo tính tự chủ về tài chính. Việc khoán quỹ định suất ngay từ đầu kỳ là để cơ sở chủ động xây dựng kế hoạch hoạt động phù hợp; tạo sự công bằng giữa các cơ sở khi phân bổ quỹ KCB; có lộ trình điều chỉnh phù hợp; khuyến khích tăng cường chất lượng dịch vụ và hiệu quả điều trị; tiết kiệm chi phí và sử dụng hiệu suất nguồn lực chi phí y tế...

Trần Đức