Giải pháp chuyển đổi số trong hoạt động giám định BHYT

Cuộc Cách mạng công nghiệp 4.0 đang diễn ra với tốc độ nhanh, tác động đến mọi mặt của đời sống kinh tế- xã hội của nước ta. Với vai trò là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHXH, BHYT, BHXH Việt Nam đã nỗ lực triển khai các nhiệm vụ, giải pháp, đặc biệt là tận dụng sức mạnh lan toả của số hoá và CNTT vào công tác quản lý và các hoạt động nghiệp vụ, trong đó có lĩnh vực giám định BHYT, góp phần xây dựng Ngành hiện đại, chuyên nghiệp.

Trong quá trình thực hiện, BHXH Việt Nam đã tập trung triển khai đồng bộ việc xây dựng Hệ thống CNTT với các CSDL nghiệp vụ được quản lý tập trung toàn Ngành dưới sự điều hành, giám sát từ Trung ương thông qua Trung tâm Điều hành các hoạt động CNTT.

Để nâng cao hiệu quả công tác quản lý chi phí KCB, cải cách TTHC, công tác giám định và thanh toán BHYT, bảo đảm quyền lợi của người dân tham gia BHYT cũng như hạn chế việc lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT; cùng với sự chỉ đạo quyết liệt của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ, BHXH Việt Nam đã xây dựng và vận hành chính thức Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống) từ tháng 7/2016.

Năm 2017, Hệ thống thông tin giám định BHYT gồm 2 cấu phần: Cổng Tiếp nhận và phần mềm Giám định BHYT, bao gồm 72 chức năng thuộc 9 quy trình nghiệp vụ; đến tháng 8/2017 được phát triển thêm cấu phần là phần mềm Giám sát:

- Cổng tiếp nhận do Trung tâm CNTT quản lý, thực hiện kết nối liên thông dữ liệu với 12.380 cơ sở KCB từ tuyến xã đến Trung ương, cung cấp các chức năng chính gồm: tra cứu thông tin thẻ BHYT; lịch sử điều trị trong 6 lần gần nhất của người bệnh; lập và gửi các danh mục sử dụng cho người bệnh, danh mục phục vụ công tác giám định BHYT và dữ liệu đề nghị thanh toán BHYT; tiếp nhận kết quả giám định danh mục, giám định hồ sơ đề nghị thanh toán; nhập chỉ định điều trị, lập hồ sơ thanh toán với người bệnh và cơ quan BHXH. Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh, thành phố và lãnh đạo các cơ sở y tế được cung cấp tài khoản để theo dõi, quản lý KCB và sử dụng quỹ BHYT.

- Phần mềm Giám sát KCB BHYT cung cấp gần 30 bản đồ, biểu đồ theo dõi tình hình KCB trên toàn quốc giúp BHXH các tỉnh có cái nhìn tổng quan, so sánh được mức độ gia tăng chi phí ở từng tuyến, hạng BV trên toàn quốc, đồng thời so sánh chi tiết đến từng cơ sở y tế. Các bản đồ trực quan cập nhật số liệu hằng ngày, qua đó dễ dàng nhận định và phát hiện nhanh chóng các biến động, diễn biến giữa các kỳ, các tháng ở tất cả các cơ sở y tế.

Từ năm 2018 đến nay, Hệ thống thông tin giám định BHYT tiếp tục được phát triển, hoàn thiện và xây dựng bổ sung các chức năng, tính năng giúp nâng cao hiệu suất, hiệu quả công tác giám định BHYT, kiểm soát chặt chẽ, hiệu quả quỹ BHYT, kịp thời phát hiện, ngăn ngừa lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Cụ thể:

- Cổng Tiếp nhận dữ liệu được điều chỉnh các chức năng cấp mã thẻ BHYT tạm, bổ sung chức năng cấp chứng từ nghỉ việc hưởng BHXH, chức năng, kiểm tra logic dữ liệu đề nghị thanh toán, chức năng để cơ sở KCB xác thực dữ liệu điện tử, chức năng tra cứu thông tin thẻ BHYT theo mã số BHXH, trên ứng dụng VssID, ứng dụng VNEID/CCCD gắn chíp, chức năng đề nghị cấp mã tạm vật tư y tế.

- Phần mềm Giám định BHYT được điều chỉnh, bổ sung các chức năng, bổ sung biểu mẫu quyết toán chi KCB BHYT năm 2020 và 2021, cập nhật mới các quy tắc giám định dữ liệu đề nghị thanh toán, các quy tắc kiểm tra danh mục, kiểm tra hợp đồng KCB, thông báo kết quả giám định, tích hợp chữ ký số trên các báo cáo nghiệp vụ; liên thông với phần mềm TST để cập nhật, theo dõi đối tượng đăng ký ban đầu tại các tuyến, liên thông dữ liệu với phần mềm kế toán tập trung để quản lý tạm ứng, thanh toán chi KCB BHYT tại từng cơ sở KCB, liên thông các báo cáo với phần mềm Thẩm định quyết toán để thực hiện thẩm định quyết toán từ năm 2020 tại Trung ương), chức năng duyệt cấp mã tạm vật tư y tế cho cấp tỉnh và Trung ương (phần mềm Giám định hiện có 230 chức năng với hơn 300 quy tắc giám định).

- Phần mềm Giám sát KCB BHYT được bổ sung thêm các chức năng, bản đồ, biểu đồ; tích hợp hiển thị bản đồ và biểu đồ, đặc biệt là các bảng tính toán quỹ định suất toàn quốc, của tỉnh và cơ sở KCB giúp các tỉnh hiểu rõ phương pháp tính toán quỹ, các bảng chỉ tiêu chung toàn quốc và theo khu vực thuận tiện cho việc giám sát, so sánh tại từng địa phương (phần mềm Giám sát hiện có tổng số 115 chức năng, 56 bản đồ, 19 biểu đồ).

- Phần mềm Quản lý thuốc được triển khai áp dụng với các chức năng phân tích sử dụng các loại nhóm thuốc, hoạt chất và từng mặt hàng; phân tích ABC/VEN, DDD; theo dõi sử dụng thuốc đấu thầu tập trung cấp quốc gia và đấu thầu tại địa phương, hỗ trợ xây dựng kế hoạch đấu thầu, theo dõi quản lý cung ứng, sử dụng và thanh toán thuốc tập trung tại Trung ương.

Kết quả đạt được

Đến nay, chất lượng liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH với các cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc qua Hệ thống đã được nâng cao rõ rệt. Tính đến hết tháng 4/2022, Hệ thống đang lưu trữ, quản lý thông tin của 862,59 triệu lượt KCB với hơn 14,27 tỷ bản ghi chi tiết.

- Thông qua việc xây dựng các chuyên đề giám định và thực hiện giám định theo các chuyên đề, BHXH các tỉnh thu hồi về quỹ BHYT các trường hợp thanh toán sai quy định như: thanh toán xét nghiệm “Helicobacter pylori Ag test nhanh” đối với bệnh phẩm máu, khí thở; thanh toán tiền giường bệnh tại các khoa liên chuyên khoa; thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; thanh toán sai ngày giường, sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú; chỉ định dịch vụ phục hồi chức năng, y học cổ truyền cùng cơ chế tác dụng; KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc…

- Các thông tin được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên trên Hệ thống đã giúp BHXH các địa phương phát hiện các biến động, diễn biến giữa các kỳ, các tháng để kịp thời phối hợp với cơ sở y tế trong kiểm soát sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT. Nhiều cơ sở y tế đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết.

- Trong xây dựng chính sách, CSDL KCB BHYT đã trở thành nguồn thông tin chủ yếu để đánh giá tác động và điều chỉnh chính sách, xây dựng các phương thức chi trả BHYT mới theo định suất và nhóm chẩn đoán, đánh giá và lựa chọn các thuốc, các công nghệ mới vào gói quyền lợi BHYT.

* Đối với người bệnh BHYT:

- Giúp giảm đáng kể thời gian chờ KCB, các thông tin về thẻ BHYT được tra cứu trực tuyến và cập nhật trực tiếp vào phần mềm quản lý KCB của cơ sở y tế.

- Các trường hợp gia hạn thẻ, đủ điều kiện miễn cùng chi trả được cập nhật ngay giúp người bệnh được đảm bảo đầy đủ quyền lợi KCB ngay khi đang điều trị tại BV.

* Đối với cơ sở KCB:

- Cập nhật thông tin về thẻ BHYT chính xác, kịp thời, hạn chế các sai sót khi lập hồ sơ bệnh án và đề nghị thanh toán BHYT.

- Theo dõi được lịch sử KCB, thuận lợi cho việc khám bệnh, chẩn đoán.

- Chia sẻ kết quả cận lâm sàng, kết quả điều trị giữa các cơ sở y tế, giúp giảm các chỉ định lặp lại không cần thiết.

- Ngăn ngừa tình trạng lạm dụng thẻ BHYT đi KCB tại nhiều cơ sở y tế.

- Chủ động theo dõi được tình hình sử dụng kinh phí KCB tại đơn vị, chủ động điều chỉnh các nội dung chi chưa hợp lý.

* Đối với cơ quan BHXH và các cơ quan quản lý:

- Làm thay đổi cơ bản phương thức giám định, nâng cao hiệu suất, hiệu quả, rút ngắn thời gian giám định chi phí KCB BHYT.

- Phát hiện ngay các yêu cầu thanh toán sai quy định, kịp thời phối hợp với cơ sở y tế kiểm tra, điều chỉnh, nâng cao hiệu quả kiểm soát sử dụng quỹ BHYT.

- Kịp thời phát hiện, ngăn ngừa tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT. Kết quả giám định tự động và chủ động năm 2017 đã có 100% hồ sơ điện tử được kiểm soát về thông tin người tham gia BHYT, mức hưởng, quyền lợi hưởng và các quy tắc đã xây dựng về điều kiện, mức thanh toán đối với thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế.

- Có CSDL tập trung toàn quốc, thông tin cụ thể phục vụ công tác quản lý, điều hành quỹ KCB BHYT và kịp thời đánh giá, kiến nghị điều chỉnh, xây dựng chính sách BHYT.

Bài: Trung Tuyến

Đồ hoạ: Thanh An