Hệ thống Thông tin giám định BHYT: Ngày càng hoàn thiện

Trước năm 2016, công tác giám định chi phí KCB BHYT được thực hiện hoàn toàn thủ công, và dù ứng dụng nhiều giải pháp (giám định tập trung, giám định theo tỷ lệ...) nhưng khối lượng công việc luôn quá tải.

Để nâng cao hiệu quả quản lý chi phí KCB, cải cách TTHC công tác giám định và thanh toán BHYT và bảo đảm quyền lợi của người dân tham gia BHYT cũng như hạn chế lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT, từ tháng 7/2016, BHXH Việt Nam đã xây dựng và vận hành chính thức Hệ thống Thông tin giám định BHYT.

Vào giai đoạn đầu vận hành, hệ thống được thiết kế theo yêu cầu nghiệp vụ gồm 2 cấu phần: Cổng Tiếp nhận và phần mềm Giám định BHYT, cung cấp các chức năng thuộc 11 nghiệp vụ của quy trình giám định. Trước các yêu cầu mới phát sinh từ thực tiễn và việc điều chỉnh chính sách, Hệ thống thường xuyên được phát triển, hoàn thiện và xây dựng bổ sung các chức năng, tính năng, nâng cao hiệu suất, hiệu quả công tác giám định và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT.

Cổng Tiếp nhận dữ liệu được điều chỉnh các chức năng cấp mã thẻ BHYT tạm, bổ sung chức năng cấp chứng từ nghỉ việc hưởng BHXH, chức năng, kiểm tra logic dữ liệu đề nghị thanh toán, chức năng để cơ sở KCB xác thực dữ liệu điện tử, chức năng tra cứu thông tin thẻ BHYT theo mã số BHXH, trên ứng dụng VssID, ứng dụng VNEID/CCCD gắn chíp, chức năng đề nghị cấp mã tạm vật tư y tế. Trên phần mềm Cổng tiếp nhận cũng bổ sung chức năng đăng ký cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế; cho phép tạo lập và cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT...

Phần mềm Giám định BHYT hiện có 230 chức năng với hơn 300 quy tắc giám định. Theo đó, Phần mềm được điều chỉnh, bổ sung các chức năng, biểu mẫu quyết toán chi KCB BHYT, cập nhật mới các quy tắc giám định dữ liệu đề nghị thanh toán, các quy tắc kiểm tra danh mục, kiểm tra hợp đồng KCB, thông báo kết quả giám định, tích hợp chữ ký số trên các báo cáo nghiệp vụ; liên thông với phần mềm TST để cập nhật, theo dõi đối tượng đăng ký ban đầu tại các tuyến, liên thông dữ liệu với phần mềm kế toán tập trung để quản lý tạm ứng, thanh toán chi KCB BHYT tại từng cơ sở KCB, liên thông các báo cáo với phần mềm Thẩm định quyết toán để thực hiện thẩm định quyết toán từ năm 2020 tại Trung ương, chức năng duyệt cấp mã tạm vật tư y tế cho cấp tỉnh và Trung ương.

Phần mềm Giám sát KCB BHYT tích hợp hiển thị bản đồ và biểu đồ, đặc biệt là các bảng tính toán quỹ định suất toàn quốc, của tỉnh và cơ sở KCB. Qua đó, giúp BHXH các tỉnh hiểu rõ phương pháp tính toán quỹ, các bảng chỉ tiêu chung toàn quốc và theo khu vực thuận tiện cho việc giám sát, so sánh tại từng địa phương. Các bản đồ trực quan giúp phân tích, đánh giá và phát hiện nhanh chóng các biến động bất thường, gia tăng lượt KCB, chi KCB tại từng tỉnh và các cơ sở y tế tại từng tuyến...

Phần mềm Quản lý thuốc được triển khai áp dụng với các chức năng phân tích sử dụng các loại nhóm thuốc, hoạt chất và từng mặt hàng; phân tích ABC/VEN (tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hằng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc chiếm tỷ lệ lớn của quỹ BHYT) và DDD (tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc chiếm tỷ lệ lớn của quỹ BHYT); theo dõi sử dụng thuốc đấu thầu tập trung cấp quốc gia và đấu thầu tại địa phương, hỗ trợ xây dựng kế hoạch đấu thầu, theo dõi quản lý cung ứng, sử dụng và thanh toán thuốc tập trung tại Trung ương.

Thông qua Hệ thống Thông tin giám định BHYT, hoạt động giám định được thực hiện tự động kết hợp chủ động (xây dựng quy trình, quy tắc, chuẩn hóa dữ liệu). Với việc tiếp tục hoàn thiện, bổ sung thêm các phần mềm nghiệp vụ, bắt đầu từ năm 2023, hoạt động giám định đã tiến lên bước mới, khi chủ yếu được thực hiện tự động, với việc khai phá dữ liệu, ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI)...

Hiện nay, hệ thống Thông tin giám định BHYT đã kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH với gần 13.000 cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc, chất lượng liên thông dữ liệu được cải thiện và nâng cao rõ rệt. Năm 2023 số chi KCB BHYT từ quỹ BHYT là khoảng 123.000 tỷ đồng với số lượt KCB lên tới trên 174 triệu lượt. Đây là con số thực sự thách thức nếu không sử dụng Hệ thống Thông tin giám định BHYT.

Hằng năm, rất nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng để cảnh báo thông qua Hệ thống như: Cơ sở y tế gia tăng chi phí bất thường; KCB chưa hợp lý; chỉ phát sinh chi phí khám bệnh hoặc chỉ phát sinh chi phí khám bệnh/Xét nghiệm/Chẩn đoán hình ảnh; chi phí tiền giường chiếm tới hơn 80% tổng chi phí; bệnh nhân KCB trùng lặp cùng thời điểm tại nhiều cơ sở y tế; bệnh nhân có số lượt KCB lên đến hàng trăm lần trong năm; phát sinh lượt KCB BHYT sau khi đã tử vong; BS đang nằm viện điều trị vẫn ký giấy KCB cho bệnh nhân; chỉ định cho cùng một bệnh nhân các thuốc chống chỉ định với nhau...

Ngay từ năm 2018, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã ghi nhận giảm trừ 1.624 tỷ đồng chi phí KCB BHYT, năm 2019 là 1.763 tỷ đồng, năm 2020 là 1.161 tỷ đồng, năm 2021 là 1.185 tỷ đồng, năm 2022 là 955 tỷ đồng...

Theo đánh giá của BHXH Việt Nam, những con số này cho thấy hiệu quả kép của công tác giám định BHYT. Một mặt, ứng dụng CNTT đã giúp quỹ BHYT được kiểm soát chặt chẽ và hiệu quả hơn, phát hiện và ngăn chặn kịp thời các sai phạm. Mặt khác, xu hướng giảm dần của chi phí bị từ chối thanh toán qua giám định cũng cho thấy sự chuyển biến tích cực từ cơ sở KCB, dần khắc phục tình trạng chỉ định quá mức các dịch vụ kỹ thuật để dành nguồn lực cho những bệnh nhân thực sự cần...

Với các yêu cầu mới của Nghị định số 75/2023/NĐ-CP, ngay trong năm 2024, Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến đã xây dựng công cụ giám sát, cảnh báo chỉ số bình quân tăng cao của từng cơ sở y tế so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa. Các thông tin cảnh báo được cung cấp trực tuyến, đồng bộ giữa phần mềm Cổng tiếp nhận dữ liệu và phần mềm Giám sát thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT. Từ đó cơ sở KCB BHYT có thể chủ động trong việc rà soát, kiểm tra xác minh, phân tích nguyên nhân để điều chỉnh phù hợp. Hệ thống cũng đang được tiếp tục phát triển các công cụ quản lý, nhận diện rủi ro... để đáp ứng yêu cầu mới trong công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT, đảm bảo đúng quy định và đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân BHYT...

Đặc biệt, theo đánh giá của Bộ Y tế, CSDL tập trung toàn quốc trên Hệ thống Thông tin giám định là công cụ hiệu quả phục vụ công tác quản lý, điều hành quỹ KCB BHYT và kịp thời đánh giá, kiến nghị điều chỉnh, xây dựng chính sách BHYT...

Bài: Ngọc Thảo

Đồ họa: Thanh An