Vượt qua áp lực càng yêu nghề

Thầy thuốc là nghề cao quý, được cả xã hội tôn vinh. Có những người trực tiếp cứu chữa người bệnh, làm việc trong các cơ sở y tế. Song, cũng có nhiều người lại có những đóng góp thầm lặng mà cực kỳ quan trọng, bởi việc làm của họ góp phần không nhỏ đảm bảo chi phí KCB BHYT được quỹ BHYT thanh toán đúng quy định, nhanh chóng, kịp thời. Họ chính là những giám định viên BHYT.

Miệt mài bên những chồng hồ sơ bệnh án cao lấp đầu người, chị Lan, chị Hảo và chị Hương- những giám định viên BHYT của BHXH TP.Hà Nội cẩn trọng rà soát, giám định từng bộ hồ sơ bệnh án, bảo vệ quyền lợi cho người bệnh BHYT tại BV Phổi Trung ương.

Đã có gần 30 năm làm công tác giám định, chị Vũ Thị Hảo cho biết, bên cạnh việc thường xuyên giải đáp thắc mắc của người dân và y bác sĩ của BV, chị còn thực hiện công việc giám định trực tiếp trên các hồ sơ bệnh án. “Để thực hiện giám định một hồ sơ bệnh án, giám định viên phải cẩn trọng xem xét từng hồ sơ bệnh án theo các quy định pháp luật và hướng dẫn của Bộ Y tế. Bởi, chỉ cần một chút bất cẩn, cũng sẽ làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người có thẻ BHYT và làm gia tăng tình trạng trục lợi quỹ BHYT”- chị Hảo chia sẻ.

Công việc buổi sáng của chị Hảo bắt đầu với cốc trà ấm và bộ hồ sơ nặng 5kg của một bệnh nhân được quỹ BHYT chi trả hơn 600 triệu đồng cho một đợt điều trị. Người bệnh này bị viêm phổi do vi khuẩn không đặc hiệu, suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi nặng căn nguyên đa kháng, nhiễm khuẩn huyết, viêm tủy tự miễn… Kể về bệnh nhân này, chị Hảo cho biết, đây cũng chính là một trong những lý do khiến chị chưa từng có ý định bỏ nghề giám định BHYT.

“Là giám định viên BHYT của BHXH TP.Hà Nội, tôi đã được trực tiếp chứng kiến và giám định vô số trường hợp bệnh nhân mắc các bệnh hiểm nghèo, bệnh nặng đã được quỹ BHYT chi trả hàng trăm triệu đến hàng tỷ đồng chi phí điều trị. Qua đó, giúp nhiều người bệnh có thêm động lực, niềm tin để tiếp tục điều trị bệnh, giúp nhiều gia đình không bị tái nghèo do không phải chi trả các khoản chi phí khổng lồ cho việc điều trị của người thân… Chính ý nghĩa nhân văn ấy là lý do thôi thúc tôi gắn bó với nghề”- chị Hảo xúc động chia sẻ.

Cũng giống như chị Hảo, chị Nguyễn Thị Liên cũng cho biết, việc giúp đỡ được nhiều người bệnh là lý do đưa chị đến và gắn bó với nghề. Dù không trực tiếp làm nhiệm vụ khám, điều trị cho người bệnh, nhưng chị Liên lại đóng vai trò là người hướng dẫn người bệnh, giám sát, kiểm tra quy trình KCB tại BV; từ đó bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người bệnh BHYT.

“Việc giám sát, kiểm tra quy trình KCB tại các BV giúp bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người dân khi đi KCB BHYT và đảm bảo an toàn cho quỹ. Đây là sứ mệnh thiêng liêng và là kim chỉ nam trong nghề của chị cũng như mỗi giám định viên, đó là luôn đặt quyền lợi của người bệnh lên trên hết, trước hết”- nữ giám định viên với hơn 15 năm tuổi nghề cho biết.

Sau nhiều năm gắn bó với nghề, chị Liên luôn cảm thấy hạnh phúc vì đã tận tâm, tận lực giám định được nhiều hồ sơ bệnh án. “Tôi luôn thực hiện đúng quy định, nhưng cũng luôn cố gắng xử lý linh hoạt các tình huống phát sinh để đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT. Giám định viên đôi khi phải mất rất nhiều thời gian mới thẩm định xong một bệnh án, bởi có những ca bệnh phức tạp, chi phí lớn, nên phải hết sức thận trọng. Số lượng hồ sơ nhiều, thời gian thẩm định lại quá gấp, nên nhiều khi anh chị em phải động viên nhau gồng mình lên để hoàn thành công việc”- chị Liên chia sẻ.

Trong tổ của chị Liên và chị Hảo còn có nữ giám định viên trẻ Vũ Thị Mai Hương. Tốt nghiệp ĐH Y Hà Nội (chuyên ngành y học cổ truyền) và có 2 năm công tác ở BV Y học cổ truyền Trung ương, sau đó Mai Hương có dịp bén duyên và quyết định gắn bó với nghề giám định BHYT, chấp nhận thử thách, thậm chí là những sự đánh đổi…

“Nghĩ đến 6 năm học chuyên môn, nay lại chọn một con đường khác... bản thân mình cũng có nhiều điều luyến tiếc. Trở thành giám định viên, đồng nghĩa với việc phải đánh đổi nhiều thứ, trong đó gần như từ bỏ chuyên môn bác sĩ, trình độ chuyên môn sẽ dần phai theo thời gian do không được thường xuyên khám và điều trị cho bệnh nhân, không cập nhật phác đồ mới… Tuy nhiên, mình đã quyết định dấn thân trong một lĩnh vực mới mẻ, lựa chọn trở thành giám định viên BHYT”- Mai Hương cho biết.

Chia sẻ với chúng tôi, Vũ Thị Mai Hương cho biết, dù mới có hơn 2 năm “tuổi nghề”, nhưng chị đã được trải nghiệm nhiều kỷ niệm khó quên. Trong đó, đáng nhớ nhất là lần bị chính thầy giáo cũ tại ĐH Y Hà Nội mắng là “đồ máu lạnh”. Nguyên do là khi giám định hồ sơ bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm Procalcitonin (xét nghiệm giúp đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân nặng), Mai Hương đã thấy rằng chỉ định này không đủ điều kiện thanh toán BHYT theo thông tư 35/2016/TT-BYT của Bộ Y tế.

Trớ trêu thay, bác sĩ chỉ định xét nghiệm lại chính là thầy của chị tại ĐH Y Hà Nội. Thầy đã không ngần ngại mắng cô học trò, khiến Mai Hương cũng có chút dao động. “Mình nhớ mãi những lời trách của thầy rằng, giám định viên ngồi bàn giấy thì biết cái gì, thực tế KCB khác xa với chồng hồ sơ bệnh án, người bệnh hoàn cảnh như thế này mà không chịu thanh toán cho người ta…”.

Cũng từng là thầy thuốc chữa bệnh cứu người, Mai Hương hiểu cho những cảm xúc của thầy. Tuy nhiên, việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế hay dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh cần phải tuân thủ các quy định pháp luật do Bộ Y tế ban hành. Do đó, chị phải kiên nhẫn giải thích cho thầy giáo cũ hiểu và chia sẻ với công việc của mình.

Định kiến và những áp lực ấy cũng là điều mà nhiều giám định viên phải đối mặt. Theo chị Vũ Thị Hảo, gần 30 năm trong nghề cũng là ngần ấy thời gian chị phải đối mặt với định kiến của nhiều người khi cho rằng “giám định là nghề đi săm soi”, thậm chí có những y bác sĩ còn đổ vấy cho giám định viên là “cố tình bắt lỗi, cản trở y bác sĩ cứu người”. Tuy nhiên, thực tế công việc đã chứng minh họ là những người đã góp phần rất lớn bảo lợi ích chính đáng cho bệnh nhân BHYT; kịp thời phát hiện nhiều hành vi lạm dụng, trục lợi, gây thất thoát quỹ, trong đó đã cảnh báo nhiều khoản chi không đúng quy định, tình trạng thống kê thanh toán sai, lạm dụng dịch vụ kỹ thuật… Từ đó, giúp hoạt động KCB BHYT được thực hiện đúng theo quy định pháp luật; bảo đảm nguồn kinh phí KCB BHYT được sử dụng đúng mục đích; đồng thời giúp người có thẻ BHYT thụ hưởng các quyền lợi chính đáng...

“Công việc này chịu áp lực từ nhiều phía, kể cả từ phía BV và phía bệnh nhân. Thế nhưng, vì trách nhiệm với nghề, mình vừa làm đúng quy định nhưng cũng đồng thời phải có khả năng xử lý tình huống linh hoạt, hợp tình, hợp lý; không nóng vội, máy móc, rập khuôn quy tắc mà gây khó khăn, bức xúc cho người bệnh”- chị Hảo cho biết.

Sứ mệnh thiêng liêng- bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người dân khi KCB BHYT và đảm bảo an toàn quỹ BHYT, vì sự nghiệp an sinh xã hội- là lý do thôi thúc những y bác sĩ, dược sĩ lựa chọn con đường trở thành giám định viên BHYT. Cặm cụi lật giở từng tập hồ sơ bệnh án tại BV Nhi Trung ương, chị Giang cùng hai đông nghiệp là giám định viên của BHXH TP.Hà Nội phải rất khẩn trương thẩm định. Trung bình mỗi quý, BV Nhi Trung ương có gần 50.000 lượt KCB cả nội trú và ngoại trú. Trong đó, quỹ BHYT thanh toán cho người bệnh thông qua BV khoảng 300 tỷ đồng.

Toàn bộ số hồ sơ bệnh án, hợp đồng, trang thiết bị máy móc, danh mục vật tư y tế, thuốc, nhân viên y tế… tại BV Nhi Trung ương sẽ được tổ giám định thực hiện giám định trong khoảng 10-12 ngày. Để đáp ứng khối lượng công việc khổng lồ như vậy, theo chị Trần Thị Lan Giang- Giám định viên BHYT- Phòng Giám định BHYT 1 (BHXH TP.Hà Nội) cho biết, giám định viên phải đọc nhiều, nhớ nhiều, tìm hiểu sâu về các văn bản pháp luật; trong công việc phải xử lý linh hoạt, mềm dẻo và quan trọng nhất phải có chuyên môn sâu rộng về ngành y.

“Giám định viên BHYT là sự kết hợp của nghề y, nghề luật, nghề CNTT- sử dụng phần mềm với công nghệ giám định phức tạp; kế toán- làm việc với sổ sách, giấy tờ và tiền- chi phí KCB; kỹ sư- kiểm định máy móc, trang thiết bị y tế, hóa chất; và thậm chí là nghề “cảnh sát”- kiểm tra và phát hiện sai phạm”- chị Giang trải lòng.

Theo chị Giang, tỷ lệ bao phủ BHYT càng tăng, thì sự tham gia hoạt động KCB BHYT của các cơ sở KCB cũng tăng theo, lan rộng từ y tế công sang cả y tế tư nhân. Đi kèm với đó, tình trạng lạm dụng, trục lợi, gây thất thoát quỹ, làm ảnh hưởng đến việc thực hiện chính sách cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT… cũng diễn ra với nhiều biểu hiện tinh vi, phức tạp.

“Thực tế ấy vừa là niềm vui, vừa là nỗi lo thường trực của những ai gắn bó với lĩnh vực giám định BHYT. Bởi, mình chỉ bỏ sót một hồ sơ, một dấu hiệu nhỏ của vi phạm cũng khiến cho nguồn quỹ có khả năng bị thất thoát, lạm dụng, quyền lợi của người bệnh không được đảm bảo.  Do đó, khối lượng công việc trong công tác giám định BHYT cũng nhiều hơn, dày hơn, sâu hơn... đòi hỏi những nỗ lực không biết mệt mỏi từ những giám định viên BHYT”- chị Giang cho biết thêm. Trải qua nhiều cung bậc cảm xúc của nghề, giờ đây, chị Giang nhận ra rằng, chỉ có sự tâm huyết, thực sự yêu nghề mới có thể bám trụ với nghề cho đến ngày hôm nay.

Theo thống kê, BHXH TP.Hà Nội hiện có 156 giám định viên BHYT. Năm 2023, BHXH Thành phố ký hợp đồng KCB BHYT với 190 cơ sở KCB. Các cơ sở KCB trên địa bàn đã thực hiện 12.621.067 lượt KCB BHYT trong năm 2023 với chi phí do quỹ BHYT chi trả lên tới 22.536 tỷ đồng. Chỉ với những con số này cũng đủ thấy, những giám định viên BHYT trên địa bàn Hà Nội mỗi ngày phải giải quyết khối lượng công việc rất lớn và đầy áp lực.

Chia sẻ với phóng viên Tạp chí BHXH, bà Nguyễn Thị Tám- Phó Giám đốc BHXH TP.Hà Nội cho biết: Nhiệm vụ của giám định viên BHYT không đơn thuần là đảm bảo đúng người, đúng bệnh, mà còn đảm bảo chi phí KCB BHYT được quỹ BHYT thanh toán đúng quy định, nhanh chóng, kịp thời. Việc này đòi hỏi đội ngũ cán bộ giám định không chỉ có kỹ năng tổng hợp, thống kê, công nghệ thông tin, truyền thông mà còn phải có kiến thức chuyên môn về ngành y, dược, nhất là dược lâm sàng để để vận dụng vào thực tiễn công việc, đồng thời lan tỏa ý nghĩa nhân văn và tính ưu việt của chính sách BHYT.

Theo thống kê của BHXH Việt Nam, tính đến nay, toàn quốc đã có hơn 93,35% dân số- tương ứng với 93,307 triệu người tham gia BHYT; 12.835 cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT. Cùng với đó, số lượt KCB BHYT tăng nhanh qua từng năm, trong đó năm 2023 có 174,8 triệu lượt KCB BHYT với số tiền do quỹ BHYT chi trả khoảng 124,3 nghìn tỷ đồng. Đồng thời, quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được mở rộng, việc tiếp cận dịch vụ KCB BHYT ngày càng thuận lợi.

Trong căn phòng nhỏ nơi chị Liên, chị Hảo và chị Hương làm việc có treo câu khẩu hiệu: “Chiến thắng bệnh lao bây giờ và mãi mãi”. Dòng chảy lịch sử của ngành Y tế nước nhà ghi danh biết bao chiến tích chói lọi- chiến thắng và đánh bại nhiều bệnh tật, nhiều tấm gương thầy thuốc tiêu biểu về y đức và tài năng, góp phần quan trọng vào công tác chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân; tạo dựng vị thế của nền y học Việt Nam mang tầm quốc tế.

Đóng góp âm thầm vào dòng chảy lịch sử vinh quang ấy, song hành cũng sự phát triển của chính sách an sinh xã hội, chính sách BHYT, còn có những giọt mồ hôi, sự tận tụy của những giám định viên BHYT. Sự cống hiến, tận tâm với nghề để góp phần hoàn thành sứ mệnh an sinh mà những giám định viên BHYT theo đuổi cũng rất cần được cộng đồng chia sẻ, trân trọng và tôn vinh.

Thực hiện và trình bày: Hà Hùng