Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa, trong năm 2024, toàn Ngành đã chủ động phân tích, đánh giá các chỉ tiêu về KCB BHYT. Số liệu từ Hệ thống Thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam cũng cho thấy, ước tính đến hết năm 2024, toàn quốc có trên 183,6 triệu lượt KCB BHYT (tăng 9,6 triệu lượt- tương ứng tăng 5,53% so với năm 2023), với chi phí đề nghị quỹ BHYT thanh toán lên tới trên 140 nghìn tỷ đồng (tăng hơn 18,2 nghìn tỷ đồng- tương ứng tăng 15,2% so với năm 2023).

BHXH Việt Nam và BHXH các địa phương đã thực hiện nhiều giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi người bệnh BHYT hiệu quả. Theo đó, BHXH Việt Nam đã chủ động nắm bắt, đánh giá những vướng mắc, bất cập trong thực tiễn, chủ động làm việc với Bộ Y tế để có văn bản hướng dẫn các địa phương; tăng cường chỉ đạo, hướng dẫn BHXH các tỉnh thực hiện cảnh báo chi phí KCB BHYT theo quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP; hỗ trợ BHXH các tỉnh phân tích, đánh giá, nhận diện các yếu tố chi phí gia tăng, các cơ sở KCB gia tăng chi phí chưa kiểm soát được, các nguyên nhân gây gia tăng chi phí không hợp lý.

Đồng thời, tổ chức hội nghị để quán triệt các địa phương có chi phí gia tăng cao, để các địa phương chia sẻ về những vấn đề vướng mắc, bất cập trong công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT tại địa phương. Thực hiện chỉ đạo của Ban Cán sự Đảng và Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, trong năm 2024, BHXH Việt Nam đã tổ chức 13 hội nghị (10 hội nghị trực tuyến, 3 hội nghị trực tiếp đối với BHXH các tỉnh có chi phí tăng cao) về công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT.

Với sự chỉ đạo của BHXH Việt Nam, thực hiện các nội dung mới được quy định trong Nghị định số 75/2023/NĐ-CP, BHXH các địa phương đã tổ chức nhiều buổi làm việc trực tiếp với các cơ sở KCB, chủ động lựa chọn các cơ sở có chi phí gia tăng; đưa ra các nội dung trọng điểm cần phân tích, trao đổi, kiến nghị đối với cơ sở KCB… Việc phân tích, đánh giá tình hình chi KCB BHYT và thông báo các chi phí KCB BHYT tăng cao theo quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP; thông tin cảnh báo đối với các cơ sở có chi phí tăng cao đã trở thành thường xuyên; chủ động báo cáo, tham mưu cho UBND và thông tin đến Sở Y tế về những cơ sở có chi phí gia tăng cao...

Nhằm đáp ứng các yêu cầu mới của Nghị định số 75/2023/NĐ-CP về trách nhiệm và công tác giám định của ngành BHXH Việt Nam, ngay trong năm 2024, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến đã xây dựng công cụ giám sát, cảnh báo chỉ số bình quân tăng cao của từng cơ sở y tế so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT. Các thông tin cảnh báo được cung cấp trực tuyến, đồng bộ giữa phần mềm Cổng tiếp nhận dữ liệu và phần mềm Giám sát thuộc Hệ thống Thông tin giám định BHYT.

Từ đó, cơ sở KCB BHYT có thể chủ động trong việc rà soát, kiểm tra, xác minh, phân tích nguyên nhân để điều chỉnh phù hợp. Hệ thống cũng đang được tiếp tục phát triển các công cụ quản lý, nhận diện rủi ro... để đáp ứng yêu cầu mới trong công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT, đảm bảo đúng quy định và đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân BHYT. Đáng chú ý, rất nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng để cảnh báo thông qua Hệ thống.

Theo thống kê trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT, trong 9 tháng năm 2024, số tiền từ chối thanh toán là 1.159,3 tỷ đồng (chiếm tỷ lệ 0,98%), trong khi cùng kỳ năm 2023 là 1.098,9 tỷ đồng (chiếm 1,09%). Có những tỉnh có số tiền từ chối lớn như: Thanh Hóa (195,6 tỷ đồng), Nghệ An (120,8 tỷ đồng), TP.HCM (77,6 tỷ đồng), Hà Nội (77,6 tỷ đồng), Hải Phòng (67,8 tỷ đồng), Phú Thọ (46,9 tỷ đồng), Thái Bình (43,2 tỷ đồng)...

Đánh giá về hiệu quả công tác giám định BHYT trong năm 2024, ông Lê Văn Phúc- Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT cho biết, tỷ lệ tăng lượt khám năm 2024 ít hơn so với năm 2023; tỷ lệ tăng chi hơn năm 2023 chỉ 1%. Giá tăng nhưng tỷ lệ tăng chi cho các dịch vụ KCB không tăng nhiều so với tỷ lệ tăng chi cho các nhóm dịch vụ kỹ thuật của 2023 (trừ tiền ngày giường)...

Ước tính số chi bình quân một lượt KCB năm 2024 là 882.000 đồng/lượt. Đặc biệt, mức chi bình quân tháng 12 không tăng nhiều so với các tháng trước đó, trong khi thông thường đây là thời điểm tăng khá cao trong các năm trước… Ngành BHXH Việt Nam cũng đã cơ bản giải quyết vướng mắc trong thanh toán chí phí KCB BHYT từ năm 2023 trở về trước và thực thiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT đúng quy định pháp luật. Theo đó, giải quyết tổng chi phí vướng mắc, tồn tại từ trước năm 2022 đã được HĐQL BHXH thông qua là 10.748.580 triệu đồng…

Để nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng nguồn quỹ BHYT, BHXH Việt Nam đã chủ động tham gia, phối hợp trong công tác đấu thầu mua sắm thuốc ở cấp Trung ương; phân tích tình hình sử dụng vật tư y tế, giá đấu thầu một số loại vật tư y tế có dải giá rộng để thông báo, cảnh báo, hướng dẫn BHXH các tỉnh biện pháp can thiệp…

Với sự tham gia tích cực của BHXH Việt Nam, năm 2024, nhiều gói thầu thuốc quốc gia đã đạt hiệu quả tích cực. Gói thầu mua sắm thuốc tập trung cấp quốc gia cung cấp thuốc giai đoạn 2024-2026 đợt 1 với 56 mặt hàng, với giá trị gói thầu hơn 7 nghìn tỷ đồng, giảm 697,8 tỷ đồng so với giá trị gói thầu đề xuất ban đầu. Đối với thuốc kháng HIV/AIDS, kết quả tham gia đàm phán thành công thuốc Acriptega năm 2024 (giá giảm từ 4.645 đồng/viên xuống 3.945 đồng/viên, tiết kiệm được hơn 10 tỷ đồng so với giá gói thầu)…

Song song với đó, BHXH các địa phương cũng chủ động tham gia đấu thầu thuốc theo quy định tại Điểm a, Khoản 4, Điều 94 Nghị định số 24/2024/NĐ-CP. Đặc biệt, BHXH các địa phương đã có nhiều kiến nghị không đưa vào kế hoạch lựa chọn nhà thầu một số thuốc có hàm lượng ít cạnh tranh và có giá trúng thầu cao bất hợp lý, đảm bảo tiết kiệm và hiệu quả. BHXH một số địa phương đã phân tích giá đấu thầu vật tư, để có văn bản đề nghị cơ sở KCB điều chỉnh giảm giá như: TP.HCM, Cần Thơ…

Trong năm 2024, báo cáo của nhiều địa phương và kết quả phân tích trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT cho thấy, nhiều địa phương đã và đang có tình trạng sử dụng thuốc có giá trúng thầu cao, bất hợp lý với chi phí sử dụng và thanh toán lớn. Bên cạnh đó, vẫn còn tình trạng chênh lệch khá lớn giá trúng thầu cùng loại vật tư y tế giữa các bệnh viện và các địa phương. Trong năm 2024, BHXH Việt Nam đã có các công văn thông báo giá một số loại vật tư y tế, trong đó giá một số loại vật tư y tế đấu thầu năm 2023 tại một số cơ sở KCB tại các địa phương như: Hà Nội, TP.HCM, Phú Thọ, Cần Thơ... cao hơn tại một số địa phương khác… Từ đó, đề nghị UBND tỉnh, Sở Y tế và cơ sở KCB có chỉ đạo và điều chỉnh phù hợp, đảm bảo nguồn quỹ BHYT được sử dụng hợp lý, tiết kiệm, không lãng phí…

Theo kết quả tổng hợp của BHXH Việt Nam, trong những năm qua, số tiền chi KCB BHYT tăng lên rất nhanh. Trung bình mỗi năm có trên 170 triệu lượt người KCB BHYT tại gần 3.000 cơ sở KCB và gần 10.000 trạm y tế xã. Cùng với quyền lợi người bệnh ngày càng mở rộng, đồng nghĩa với chi phí KCB cũng ngày càng tăng. Theo lãnh đạo BHXH Việt Nam, việc kiểm soát, giám định các chi phí này không chỉ nhằm sử dụng hợp lý nguồn quỹ, mà còn là cơ sở để đảm bảo nguồn lực tài chính để quyền lợi BHYT ngày càng hỗ trợ hiệu quả hơn cho những bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo có chi phí cao, bệnh nhân nghèo thực sự cần được quỹ BHYT hỗ trợ…

Năm 2025, việc thực hiện chính sách BHYT được xác định có nhiều điểm mới cần được nghiên cứu, triển khai kịp thời, đảm bảo quyền lợi người bệnh BHXH. Trước hết là các văn bản pháp luật mới điều chỉnh lĩnh vực này đã được ban hành gồm: Luật BHYT 2024 và Nghị định số 02/2025/NĐ-CP; Thông tư số 01/2025/TT-BYT quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT 2024…

Trong đó, nhiều nội dung mới về chính sách BHYT đã được sửa đổi, bổ sung như: Sửa đổi, bổ sung đối tượng tham gia, trách nhiệm đóng BHYT để đồng bộ với Luật BHXH; sửa đổi quy định về KCB theo cấp chuyên môn kỹ thuật để đồng bộ với Luật KCB; bỏ thủ tục chuyển tuyến với một số trường hợp bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo được lên thẳng cấp cơ bản, chuyên sâu để giảm thủ tục, tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT; bổ sung trách nhiệm của Bộ Y tế trong việc quy định đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ KCB; bổ sung trách nhiệm của cơ quan BHXH trong việc kiểm tra hợp đồng KCB BHYT; quy định lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi KCB ngoại trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản; quy định cho phép cơ sở KCB tư nhân được áp giá dịch vụ KCB BHYT của các cơ sở KCB công lập theo mức điểm xếp cấp chuyên môn kỹ thuật, quy định việc thanh toán chi phí dịch vụ KCB tại các cơ sở KCB nhà nước đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt danh mục nhưng chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt giá.

Với một số điều khoản có hiệu lực ngay trong năm 2025, có một số vấn đề trong thực hiện chính sách BHYT cần được quan tâm như: Các nhóm đối tượng tham gia BHYT và phạm vi áp dụng; hoạt động đăng ký KCB ban đầu, một số trường hợp được đăng ký KCB ban đầu tại cấp cơ bản; quy định về mức hưởng BHYT; hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT trong các trường hợp đặc thù khác nhau; thủ tục chuyển người bệnh từ cấp chuyên sâu, cơ bản về cấp ban đầu để quản lý, theo dõi đối với bệnh mãn tính...

Chỉ đạo triển khai nhiệm vụ BHYT năm 2025, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh: “Ưu tiên hàng đầu trong thực hiện chính sách BHYT, nâng cao hiệu quả công tác giám định của BHXH Việt Nam là đảm bảo quyền lợi đúng, đủ và tốt nhất cho người tham gia BHYT theo đúng các quy định”. Phó Tổng Giám đốc cũng yêu cầu BHXH các địa phương tiếp tục nghiên cứu kỹ quy định, chủ động phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB trên địa bàn tổ chức triển khai thực hiện. Đồng thời, giao Ban Thực hiện chính sách BHYT chủ trì, phối hợp với các đơn vị liên quan kịp thời hướng dẫn, trả lời những khó khăn, vướng mắc của BHXH các tỉnh trong triển khai thực hiện Nghị định số 02/2025/NĐ-CP, Thông tư số 01/2025/TT-BYT; thường xuyên tổng hợp, báo cáo lãnh đạo Ngành có văn bản gửi Bộ Y tế, các cấp có thẩm quyền xem xét, hướng dẫn giải quyết vướng mắc.

Cùng với đó, cần tiếp tục tham gia tích cực trong xây dựng, hoàn thiện chính sách, pháp luật BHYT đảm bảo phù hợp thực tiễn, kịp thời tháo gỡ khó khăn, vướng mắc trong tổ chức thực hiện, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho người tham gia BHYT. Đồng thời, đổi mới mạnh mẽ, thực hiện quyết liệt, nghiêm túc, trách nhiệm, hiệu quả công tác giám định, kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB BHYT và kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí không đúng quy định; thực hiện nghiêm túc việc tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT hằng quý với cơ sở theo đúng quy định của Luật BHYT.

Ngoài ra, cần nâng cao công tác phân tích dữ liệu, đánh giá rủi ro trong quản lý, sử dụng quỹ BHYT; tăng cường kiểm tra thực hiện hợp đồng KCB BHYT và phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, chống lãng phí; kiểm tra, hướng dẫn nghiệp vụ cho BHXH cấp tỉnh, BHXH cấp huyện và việc phân cấp, phân quyền trong ký hợp đồng KCB BHYT. Đặc biệt, tiếp tục siết chặt kỷ luật, kỷ cương trong thực thi nhiệm vụ giám định BHYT, nghiêm cấm các hành vi tiêu cực; nâng cao trách nhiệm của công chức, viên chức lãnh đạo công tác giám định về việc kiểm soát chi phí KCB BHYT, chịu trách nhiệm toàn diện về kết quả giám định, quản lý, sử dụng dự toán, dự kiến chi và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định pháp luật.

Để có cơ sở thực hiện nhiệm vụ giám định BHYT theo quy định của Luật BHYT, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cũng đã ban hành 3 Quy trình giám định BHYT, được cập nhật kịp thời, phù hợp với các văn bản quy phạm pháp luật và theo hướng tăng cường ứng dụng CNTT. Với các văn bản pháp luật mới lĩnh vực BHYT vừa được ban hành, công tác giám định BHYT cũng có một số nội dung mới. Cụ thể, một trong những điểm đáng chú ý trong Luật BHYT 2024 là bổ sung trách nhiệm của Bộ Y tế trong việc quy định đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ KCB; bổ sung trách nhiệm của cơ quan BHXH trong việc kiểm tra hợp đồng KCB BHYT... Đây là những căn cứ quan trọng để cơ quan BHXH thuận lợi hơn trong thực hiện chức năng giám định BHYT.

Trước đó, Luật BHYT 2014 đã yêu cầu cơ quan BHXH phải “đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế”, nhưng lại thiếu căn cứ để đánh giá “sự hợp lý” này- đây từng là nguyên nhân chính dẫn đến rất nhiều vướng mắc giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB trong hoạt động giám định. Bên cạnh đó, Nghị định số 75/2023/NĐ-CP cũng đã đặt ra cho BHXH Việt Nam một số nhiệm vụ mới như phát hiện, cảnh báo các chi phí KCB BHYT tăng cao...

Bước sang năm 2025, để đảm bảo hoạt động giám định phù hợp với các quy định mới trong Luật BHYT 2024 và các văn bản liên quan, BHXH Việt Nam đang xây dựng Dự thảo Quy trình giám định BHYT mới (sửa đổi, bổ sung Quy trình giám định BHYT hiện hành- được ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam)... Đồng thời, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa đã yêu cầu Trung tâm CNTT chủ trì, phối hợp với Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến, Ban Thực hiện chính sách BHYT hoàn thiện các tính năng của Hệ thống Thông tin giám định BHYT; giao Ban Thực hiện chính sách BHYT phối hợp với Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến, Vụ Tài chính-Kế toán, Trung tâm CNTT và các đơn vị liên quan rà soát tổng thể các mẫu biểu, bảng biểu cần thiết để phục vụ công tác giám định và thanh, quyết toán trên phần mềm đúng quy định của Luật BHYT.

Thực hiện: Thái An

Trình bày: Hà Hùng