Nhiều người bệnh đang nhầm lẫn về loại bệnh, chi phí và mức hưởng BHYT

Luật BHYT năm 2024 đã có hiệu lực từ ngày 1/7/2025, với rất nhiều điểm ưu việt, trong đó có quy định người mắc 62 loại bệnh hiếm, hiểm nghèo được phép vượt tuyến mà không cần giấy chuyển viện, vẫn được hưởng 100% mức chi trả BHYT. Tuy nhiên, nhiều người bệnh đang nhầm lẫn loại bệnh; cũng như giữa chi phí viện phí và mức hưởng BHYT.

Người bệnh nhầm lẫn loại bệnh, chi phí viện phí và mức hưởng BHYT

Có mặt tại Bệnh viện Ung bướu TP.Hồ Chí Minh từ 5 giờ sáng, chị Hoàng Thị Vân Anh (Cần Thơ) buồn rầu cho biết, cách nay một tuần, tôi được một cơ sở y tế ở Cần Thơ chẩn đoán ung thư bao tử (dạ dày). “Tôi giấu người nhà tự bắt xe lên TP.Hồ Chí Minh để khám lại và điều trị, vì tôi nghĩ đây là căn bệnh hiểm nghèo được phép vượt tuyến mà không cần giấy chuyển viện, vẫn được hưởng 100% viện phí. Tuy nhiên, bác sĩ Bệnh viện Ung bướu TP.Hồ Chí Minh cho biết, tôi hiểu chưa đúng về quy định của Luật BHYT...”- chị Vân Anh chia sẻ.

Nhiều người vẫn chưa hiểu rõ loại bệnh, chi phí và mức hưởng BHYT

Theo giải thích của các bác sĩ Bệnh viện Ung bướu TP.Hồ Chí Minh, căn bệnh của chị Vân Anh không nằm trong danh mục 62 loại bệnh hiếm, hiểm nghèo, nên vẫn phải có giấy chuyển viện theo đúng cấp chuyên môn. Thứ hai, nếu nằm trong danh mục 62 loại bệnh hiếm, hiểm nghèo, thì người bệnh không cần giấy chuyển viện, nhưng được hưởng 100% mức hưởng BHYT quy định cho từng đối tượng tham gia BHYT, chứ không phải quỹ BHYT chi trả 100% viện phí (người bệnh đang hiểu nhầm vấn đề này). “Khi nghe bác sĩ giải thích rõ ràng, nên chiều nay tôi bắt xe về lại Cần Thơ để điều trị theo đúng cấp chuyên môn”- chị Vân Anh cho biết thêm.

Cũng theo các bác sĩ Bệnh viện Ung bướu TP.Hồ Chí Minh, Luật BHYT năm 2024 đã có hiệu lực, nhưng bệnh viện ghi nhận rất nhiều người đến khám, thanh toán viện phí thắc mắc về những trường hợp như của chị Hoàng Thị Vân Anh. Do đó, nhân viên của Bệnh viện Ung bướu TP.Hồ Chí Minh đã cố gắng giải thích cho người bệnh hiểu.

Trao đổi với chúng tôi về vấn đề này, đại diện BHXH khu vực XXVII cho biết, hiện tại, hệ thống khám chữa bệnh được chia thành 3 cấp chuyên môn (ban đầu, cơ bản và chuyên sâu) thay vì 4 tuyến như trước đây (trung ương, tỉnh, huyện, xã). Mức hưởng BHYT của người bệnh dao động từ 80% đến 100% tùy theo quy định trên thẻ BHYT. Từ ngày 1/1/2025, Luật BHYT năm 2024 có hiệu lực, đã mở rộng quyền lợi cho người tham gia BHYT. Theo đó, người mắc một số loại bệnh hiếm, hiểm nghèo được phép vượt tuyến mà không cần giấy chuyển viện, vẫn được hưởng 100% mức chi trả BHYT.

Tuy nhiên, người bệnh nên hiểu và phân biệt rõ giữa chi phí viện phí và mức hưởng BHYT. Bởi, chi phí viện phí là tổng chi phí người bệnh phải chi trả sau khi hoàn tất khám chữa bệnh (bao gồm tất cả các khoản theo yêu cầu của người bệnh khi khám và điều trị); còn mức hưởng BHYT được quy định theo Luật BHYT và phụ thuộc vào các nhóm đối tượng tham gia BHYT. Tùy từng nhóm sẽ có mức hưởng BHYT khác nhau, dao động từ 80% đến 100%. Vì vậy, quy định của Luật BHYT hỗ trợ người bệnh cần được hiểu rõ là mức hưởng BHYT trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT, chứ không phải chi phí viện phí.

Liên quan trường hợp của chị Vân Anh, đại diện BHXH khu vực XXVII cho biết, chị Vân Anh được hưởng 100% chi phí BHYT nếu đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên sẽ được cơ quan BHXH cấp giấy miễn cùng chi trả; đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây: Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu (căn cứ Khoản 5, Điều 3 Luật BHYT năm 2024, 6 lần mức tham chiếu từ 1/7/2025 là 14,04 triệu đồng cho đến khi có quy định mới); đi khám chữa bệnh đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh BHYT hoặc khám trái tuyến theo quy định hoặc cấp cứu trong mọi trường hợp. Mức tham chiếu là mức tiền được quyết định dùng để tính mức đóng, hưởng một số chế độ BHXH căn cứ Điều 7 Luật BHXH năm 2024.

Như vậy, thay vì căn cứ vào mức lương cơ sở để tính đóng, hưởng một số chế độ BHXH, thì từ ngày 1/7/2025, Chính phủ sẽ căn cứ vào mức tham chiếu. Hiện tại, mức lương cơ sở hiện hành là 2,34 triệu đồng (theo Nghị định số 73/2024/NĐ-CP). Do đó, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 14,04 triệu đồng (6 tháng lương cơ sở) và khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng các quyền lợi BHYT 5 năm liên tục.

Vì sao phải giới hạn các loại bệnh hiếm, hiểm nghèo?

Cũng theo đại diện BHXH khu vực XXVII, hiện các bệnh án đã được cung cấp mã bệnh ICD theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT. Theo đó, danh sách 62 bệnh hiếm, hiểm nghèo đã được đánh mã ICD-10, gồm cả bệnh được biểu diễn tới 4 ký tự. Ví dụ, nhóm bệnh C25 tức bao gồm cả C25.0, C25.1, C25.2, C25.3… ICD-10 là Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật và các vấn đề liên quan đến sức khỏe, phiên bản thứ 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems- 10th Revision), phát hành bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), được dùng chính thức tại Việt Nam và nhiều nước để phân loại và mô tả bệnh chính xác. Từ mã bệnh này, sẽ biết chính xác mức hưởng, quyền lợi của người bệnh.

Thăm khám cho người bệnh BHYT

Tại cuộc họp mới đây về triển khai Luật năm 2024, đại diện Vụ BHYT (Bộ Y tế) cũng cho biết, việc quy định cụ thể và chặt chẽ các loại bệnh này sẽ giúp giảm tải cho các cơ sở y tế chuyên sâu; đồng thời cân đối quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi bệnh nhân nặng. Bởi, nếu danh mục mở rộng như tất cả bệnh ung thư hoặc bệnh không lây nhiễm (tăng huyết áp, đái tháo đường), các bệnh viện lớn sẽ quá tải do số lượng bệnh nhân quá lớn. Ví dụ, ung thư có hơn 1.000 mã bệnh, nhưng chỉ một số bệnh như u ác tính tuyến tụy, tuyến ức, não, tủy sống... được phép vượt tuyến.

Tương tự, với bệnh đái tháo đường, chỉ những người có biến chứng nghiêm trọng như loét bàn chân độ 2, bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên hoặc kèm nhiều biến chứng khác như tim mạch, mắt, thần kinh mới được vượt tuyến lên cấp chuyên sâu. Thêm nữa, việc quy định hạn chế vượt tuyến nhằm phân luồng hợp lý, tránh ảnh hưởng đến quyền lợi bệnh nhân nặng khác hoặc các trường hợp cấp cứu.

Cũng theo đại diện Vụ BHYT, trước đây, người mắc bệnh nan y thường không thể điều trị tại tuyến xã hoặc huyện, nhưng vẫn phải làm thủ tục chuyển tuyến để hưởng BHYT, gây phiền hà và mất thời gian. Nhiều người không đủ kiên nhẫn chờ đợi đã chọn khám dịch vụ, dẫn đến mất quyền lợi BHYT. Với quy định mới, người bệnh được đến thẳng cơ sở y tế chuyên môn, giúp tiết kiệm thời gian, tránh thủ tục phức tạp cũng như đảm bảo quyền lợi BHYT…

Dưới đây là danh mục các bệnh được phép vượt tuyến:

Thêm nhiều quy định ưu việt cho người tham gia BHYT

Theo Vụ BHYT (Bộ Y tế), Luật BHYT năm 2024 còn có rất nhiều điểm ưu việt mà người tham gia nên nghiên cứu kỹ. Cụ thể, theo Khoản 3, Điều 22 Luật BHYT năm 2008 được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 17, Điều 1 Luật BHYT năm 2024 quy định: Người đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu và cấp cơ bản khi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu do thay đổi nơi tạm trú, nơi lưu trú thì được khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản phù hợp với nơi tạm trú, lưu trú mới và được quỹ BHYT thanh toán theo quy định tại Khoản 1 Điều này.

Làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT

Như vậy, người dân không cần phải quay về địa phương ban đầu mới được hưởng chế độ BHYT đúng tuyến như trước đây, mà có thể chủ động lựa chọn bệnh viện tuyến tỉnh phù hợp với nhu cầu và điều kiện cá nhân. Ví dụ: Người dân đăng ký BHYT tại tỉnh khác nhưng đang làm việc, sinh sống và có đăng ký tạm trú tại TP.Hồ Chí Minh, thì vẫn có thể đi khám, điều trị tại các cơ sở y tế trên địa bàn TP.Hồ Chí Minh, đồng thời vẫn được hưởng quyền lợi BHYT đúng tuyến như khám tại nơi đăng ký ban đầu.

Hiện nay, Thông tư số 01/2025/TT-BYT cũng cho phép người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT cấp ban đầu, cấp cơ bản khác nơi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu không phân biệt địa giới hành chính. Quy định này áp dụng đối với trường hợp người tham gia BHYT thay đổi nơi cư trú dưới 30 ngày đã thực hiện khai báo thông tin lưu trú bao gồm: Người đi công tác đến tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương khác; học sinh, sinh viên, học viên học tập tại tỉnh khác trong thời gian nghỉ hè, nghỉ lễ, tết tại gia đình hoặc trong thời gian thực hành, thực tập, đi học tại tỉnh khác; người lao động tại tỉnh khác trong thời gian nghỉ phép tại gia đình; người làm việc lưu động tại tỉnh khác; người đi đến tỉnh khác để thăm thành viên gia đình theo quy định tại Khoản 16 Điều 3 của Luật Hôn nhân và Gia đình.

Ngoài ra, tại Khoản 16, Điều 1 Luật BHYT năm 2024, đã sửa đổi bổ sung Điều 21 về phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT của Luật BHYT năm 2008. Cụ thể, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán các chi phí sau đây: Khám chữa bệnh, bao gồm cả khám chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám chữa bệnh từ xa, khám chữa bệnh y học gia đình, khám chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; vận chuyển người bệnh đối với đối tượng quy định tại các Điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o và r Khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám chữa bệnh; chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

Như vậy, từ ngày 1/7/2025, người bệnh khám chữa bệnh tại nhà vẫn được BHYT chi trả. Đây là nội dung mới mà Luật hiện hành chưa quy định.

Lê Văn