Triển khai thực hiện chính sách BHYT năm 2025: Quyền lợi người tham gia BHYT là ưu tiên hàng đầu

Sáng 9/1, BHXH Việt Nam tổ chức Hội nghị trực tuyến toàn ngành Triển khai thực hiện Nghị định số 02/2025/NĐ-CP, Thông tư số 01/2025/TT-BYT và nhiệm vụ trọng tâm thực hiện chính sách BHYT năm 2025. Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hoà chủ trì Hội nghị tại điểm cầu BHXH Việt Nam, cùng Lãnh đạo và cán bộ các đơn vị trực thuộc liên quan; đại diện BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an Nhân dân. Hội nghị kết nối với điểm cầu tất cả các địa phương đến cấp huyện trên cả nước…

Đảm bảo sử dụng hợp lý nguồn quỹ BHYT

Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa cho biết: Ngày 27/11/2024, Quốc hội thông qua Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 51/2024/QH15 và ngày 1/1/2025, Chính phủ ban hành Nghị định số 02/2025/NĐ-CP Sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đã được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ; Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 01/2025/TT-BYT quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT số 51/2024/QH15 với rất nhiều nội dung, chính sách mới.

Với những nội dung sửa đổi, bổ sung trong các văn bản pháp luật gần đây, có nhiều nội dung mới về chính sách BHYT như: sửa đổi, bổ sung đối tượng tham gia, trách nhiệm đóng BHYT để đồng bộ với Luật BHXH; Sửa đổi quy định về KCB theo cấp chuyên môn kỹ thuật để đồng bộ với Luật KCB; Bỏ thủ tục chuyển tuyến với một số trường hợp bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo được lên thẳng cấp cơ bản, chuyên sâu để giảm thủ tục, tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT; bổ sung trách nhiệm của Bộ Y tế trong việc quy định đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ KCB; bổ sung trách nhiệm của cơ quan BHXH trong việc kiểm tra hợp đồng KCB BHYT; quy định lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi KCB ngoại trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản; quy định cho phép cơ sở KCB tư nhân được áp giá dịch vụ KCB BHYT của các cơ sở KCB công lập theo mức điểm xếp cấp chuyên môn kỹ thuật, quy định việc thanh toán chi phí dịch vụ KCB tại các cơ sở KCB nhà nước đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt danh mục nhưng chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt giá,... “Hội nghị là dịp quan trọng để các cán bộ viên chức làm công tác thực hiện chính sách BHYT được lắng nghe và thảo luận về các quy định hướng dẫn thực hiện Luật BHYT phục vụ quá trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, thực hiện tốt nhiệm vụ trọng tâm năm 2025 trong toàn Ngành”, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh.

Tại Hội nghị, Lãnh đạo Ban Thực hiện chính sách BHYT, Ban Quản lý Thu- Sổ, thẻ; Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến đã báo cáo, trình bày về những điểm mới về chính sách BHYT theo Nghị định số 02/2025/NĐ-CP, Thông tư số 01/2025/TT-BYT. Cụ thể như một số quy định mới bổ sung, sửa đổi về Lộ trình và tỷ lệ mức hưởng khi tự đi KCB ngoại trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản, cấp chuyên sâu; Mức hưởng khi sử dụng dịch vụ KCB theo yêu cầu; Thủ tục KCB BHYT; Thay thế cụm từ liên quan tuyến CMKT, hạng BV để phù hợp với cấp CMKT... Bên cạnh đó là quy định bãi bỏ mẫu giấy chuyển tuyến KCB BHYT và Giấy hẹn khám lại (thẩm quyền do BYT ban hành). Bổ sung quy định thanh toán đối với một số trường hợp như thanh toán chi phí dịch vụ KCB tại cơ sở KCB tư nhân, công lập...

Theo đó, Ban Thực hiện chính sách BHYT lưu ý BHXH các địa phương về một số vấn đề khi tổ chức thực hiện như: các nhóm đối tượng tham gia BHYt và phạm vi áp dụng; hoạt động đăng ký KCB ban đầu, một số trường hợp được đăng ký KCB BĐ tại cấp cơ bản (người dưới 16 tuổi; đối tượng HS, HV, SV thực tập, học tập tại cơ sở KCB từ 90 ngày, người đi công tác tại cơ sở KCB BHYT từ đủ 90 ngày trở lên- được đăng ký KCB BHYT ban đầu tại cơ sở đó trong thời gian học tập, thực tập, công tác); quy định về mức hưởng BHYT; hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT trong các trường hợp đặc thù khác nhau; thủ tục chuyển người bệnh từ cấp chuyên sâu, cơ bản về cấp ban đầu để quản lý, theo dõi đối với bệnh mãn tính...

Ban Quản lý Thu-Sổ, Thẻ cũng hướng dẫn BHXH các địa phương rà soát, xác định các nhóm đóng BHYT (do người SDLĐ đóng hoặc NLĐ đóng hoặc cùng đóng; nhóm do cơ quan BHXH đóng; nhóm do ngân sách nhà nước đóng...).

Nhiệm vụ trọng tâm là đảm bảo quyền lợi người bệnh BHYT

Tại Hội nghị, các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam và BHXH các địa phương cũng thảo luận, đánh giá về tình hình giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2024 của BHXH các tỉnh; thảo luận, trao đổi kinh nghiệm giải quyết các vướng mắc trong thực hiện; đồng thời đề ra các phương hướng, nhiệm vụ trọng tâm thực hiện chính sách BHYT năm 2025.

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa

Theo đánh giá, trong năm 2024, BHXH Việt Nam và BHXH các địa phương thực hiện nhiều giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi người bệnh BHYT hiệu quả. Theo đó, BHXH Việt Nam đã chủ động nắm bắt, đánh giá vướng mắc, bất cập trong thực tiễn, chủ động làm việc với Bộ Y tế để có văn bản hướng dẫn địa phương; Tập trung tăng cường chỉ đạo, hướng dẫn BHXH các tỉnh thực hiện cảnh báo việc chi phí KCB BHYT theo quy định tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP; Hỗ trợ BHXH các tỉnh phân tích, đánh giá, nhận diện các yếu tố chi phí gia tăng, các cơ sở KCB gia tăng chi phí chưa kiểm soát được, các nguyên nhân gây gia tăng chi phí không hợp lý. Đồng thời, tổ chức Hội nghị để quán triệt các địa phương có chi phí gia tăng cao, đồng thời để các địa phương chia sẻ về các vấn đề vướng mắc, các bất cập trong công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT tại địa phương. Chủ động tham gia, phối hợp trong công tác đấu thầu mua sắm thuốc. Phân tích tình hình sử dụng VTYT, giá đấu thầu một số loại VTYT có dải giá rộng, thông báo, cảnh báo, hướng dẫn BHXH các tỉnh biện pháp can thiệp.

BHXH các địa phương cũng đã cơ bản đã nhận diện được các vấn đề phải thực hiện kiểm soát chi phí KCB BHYT; Việc thông tin cảnh báo đối với các cơ sở có chi phí tăng cao đã trở thành thường xuyên; Chủ động báo cáo, tham mưu với UBND và thông tin đến SYT về các cơ sở có chi phí gia tăng cao; Chủ động trong tổ chức làm việc với các cơ sở KCB BHYT, tăng cường công tác kiểm tra; Tham gia đấu thầu thuốc...

Trong năm 2024, theo đánh giá, tỷ lệ tăng lượt khám ít hơn so với 2023; tỷ lệ tăng chi hơn 2023 chỉ 1%. Mặc dù giá dịch vụ y tế tăng, nhưng tỷ lệ tăng chi cho các dịch vụ KCB không tăng nhiều so với tỷ lệ tăng chi cho các nhóm DVKT của 2023 (trừ tiền ngày giường)...

Kết luận Hội nghị, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa biểu dương sự vào cuộc tích cực của nhiều địa phương trong việc kiểm soát hiệu quả chi phí KCB BHYT, đảm bảo sử dụng nguồn quỹ hiệu quả, bảo vệ quyền lợi chính đáng của người bệnh. Trong thời gian qua, Lãnh đạo BHXH Việt Nam cũng quan tâm, chỉ dạo quyết liệt kiểm soát chi phí KCB BHYT. Đặc biệt, cả hệ thống đã cố gắng hoàn thành nhiệm vụ chung, trong đó BHYT có độ bao phủ cao, từng bước khắc phục khó khăn trong công tác giám định. Đến thời điểm hiện nay, tổng chi phí vướng mắc tồn tại từ trước năm 2022 đã được HĐQL BHXH thông qua là: 10.748.580 triệu đồng...

Theo Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa, số liệu thống kê sơ bộ cho thấy năm 2024 đang có số lượt KCB BHYT cao nhất từ trường đến nay, mức chi phí dự kiến vượt hơn 7% so với dự toán đầu năm... Công tác giám định cần nâng cao chất lượng hơn nữa, phân tích rõ các yếu tố gia tăng, phát hiện kịp thời các vấn đề bất hợp lý. “Nhiệm vụ trọng tâm thực hiện chính sách BHYT năm 2025 là phải đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT khi đi KCB, song song với nâng cao công tác giám định, thanh toán BHYT đảm bảo đúng quy định, thực hành tiết kiệm, chống lãng phí đối với chi phí không hợp lý…”, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh.

Lãnh đạo BHXH Việt Nam yêu cầu các đơn vị nghiệp vụ và BHXH các địa phương tiếp tục tham gia tích cực trong xây dựng, hoàn thiện chính sách, pháp luật về BHYT. Đặc biệt đề nghị Bộ Y tế khẩn trương hướng dẫn quy định tại Khoản 3 Điều 6 Luật số 51/2024/QH15: “Ban hành quy định, quy trình, hướng dẫn chuyên môn về KCB; rà soát và cập nhật thường xuyên hướng dẫn chẩn đoán và điều trị; quy định về đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ KCB; quy định về ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số, chia sẻ dữ liệu trong lĩnh vực BHYT, việc liên thông và sử dụng kết quả cận lâm sàng liên thông giữa các cơ sở KCB BHYT phù hợp yêu cầu chuyên môn”. Tổ chức triển khai thực hiện nghiêm túc, đúng quy định của Luật BHYT và Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, số 75/2023/NĐ-CP và 02/2024/NĐ-CP của Chính phủ; các Thông tư hướng dẫn của Bộ Y tế.

Bên cạnh đó, cần đẩy mạnh đổi mới, sáng tạo, nâng cao hiệu lực, hiệu quả công tác giám định BHYT đảm bảo đúng quy trình giám định, kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB BHYT và kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí KCB BHYT không đúng quy định. Tăng cường giám định chi phí KCB BHYT và phân tích, dự báo tình hình sử dụng quỹ BHYT, dự toán, dự kiến chi KCB BHYT và gia tăng chi phí bình quân của các cơ sở KCB theo quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP. Thực hiện nghiêm túc việc phân cấp trong ký hợp đồng KCB BHYT, thường xuyên tổ chức tập huấn, bồi dưỡng với cán bộ, viên chức, NLĐ làm công tác giám định BHYT để nâng cao nghiệp vụ. Tăng cường kiểm tra các cơ sở KCB có chi phí tăng cao, thường xuyên phân tích, dự báo rủi ro, kịp thời kiểm tra các cơ sở KCB BHYT tăng chi phí, chỉ định bất thường, quá mức cần thiết gây lãng phí và có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Đồng thời giao Ban Thực hiện chính sách BHYT chủ trì, thường xuyên kiểm tra, hướng dẫn nghiệp vụ đối với BHXH các tỉnh trong tổ chức thực hiện giám định BHYT, phân cấp và tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT.

Yêu cầu BHXH các địa phương thực hiện nghiêm túc việc tạm ứng, thanh, quyết toán chi phí hằng quý theo đúng quy định của Luật BHYT. Tiếp tục siết chặt kỷ luật, kỷ cương trong thực thi công tác giám định BHYT, nghiêm cấm các hành vi tiêu cực. Giám đốc BHXH các tỉnh chịu trách nhiệm toàn diện về kết quả giám định BHYT, quản lý, sử dụng dự toán, thông báo số dự kiến chi cho cơ sở KCB BHYT và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định của pháp luật...

Thái An