Thực hiện chính sách BHYT 5 tháng cuối năm 2023: Chi phí KCB phải đảm bảo hợp lý, hiệu quả

Ngày 1/8/2023, BHXH Việt Nam tổ chức Hội nghị trực tuyến Triển khai nhiệm vụ thực hiện chính sách BHYT 5 tháng cuối năm 2023. Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa chủ trì Hội nghị tại điểm cầu Trung ương, kết nối với các điểm cầu tại BHXH các địa phương trên toàn quốc...

Điều kiện tiếp cận dịch vụ y tế rộng mở

Phát biểu chỉ đạo Hội nghị, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh: Trong 7 tháng năm 2023, toàn ngành BHXH đã có nhiều nỗ lực trong thực hiện chính sách BHYT. Cụ thể như tích cực tham gia xây dựng chính sách BHYT, sửa đổi Luật BHYT, Nghị định 146 và các Thông tư...; phối hợp kiểm soát chi phí KCB BHYT... Hội nghị nhằm đánh giá những kết quả tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT, dự toán KCB BHYT trong 7 tháng qua, những vấn đề cần tháo gỡ, giải quyết trong 5 tháng cuối năm, đảm bảo quỹ BHYT sử dụng hợp lý, phù hợp trong dự toán năm 2023.

Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa

Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa cũng chỉ rõ, chi phí KCB BHYT hiện đang có xu hướng gia tăng với tốc độ nhanh. Theo ước tính của Ban Thực hiện chính sách BHYT về tình hình chi KCB BHYT 6 tháng đầu năm, ước 7 tháng đầu năm số chi từ quỹ KCB BHYT đã chiếm khoảng 60% dự toán Chính phủ giao tại Quyết định số 877/QĐ-TTg (ngày 20/7/2023): “Nhiệm vụ toàn Ngành là phải có giải pháp quyết liệt kiểm soát chi phí KCB hợp lý, hiệu quả và đảm bảo quyền lợi người tham gia, nhất là từ ngày 15/8/2023, Thông tư 13/2023/TT-BYT về khung giá và phương pháp định giá khám bệnh theo yêu cầu do cơ sở KCB của nhà nước cung cấp có hiệu lực...”.

Phó Tổng Giám đốc đề cập một số vi phạm trong lĩnh vực BHYT nổi bật gần đây như vụ việc lập khống hồ sơ cấp giấy nghỉ hưởng chế độ BHXH, đồng thời thanh toán BHYT tại Đồng Nai; vụ việc Công an tỉnh Nghệ An vừa khởi tố nhóm người lập khống hồ sơ bệnh án để hưởng BH nhân thọ và trục lợi BHYT. Công an TP.Vinh đang đề nghị BHXH Việt Nam giám định thiệt hại để truy tố tội gian lận BHYT... Từ các vụ việc này, yêu cầu trách nhiệm cao hơn nữa của BHXH các địa phương, phải nhận thức lại, phát hiện sớm các dấu hiệu vi phạm. Lưu ý, việc quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2022, 2023 phải đảm bảo giải quyết đúng thời hạn, thời điểm theo quy định. Trong dự toán chi KCB BHYT mà Thủ tướng Chính phủ giao năm 2023, không yêu cầu “không được giao dự toán đến cơ sở KCB”; đồng thời dự toán cũng đã được xây dựng dựa trên căn cứ thực tế, có tính toán cả yếu tố tăng giá, tăng lương tác động lên giá dịch vụ y tế. Do đó phải làm rõ trách nhiệm của cơ quan BHXH, cơ sở KCB trong việc kiểm soát, sử dụng quỹ KCB BHYT, đảm bảo thực hiện phù hợp với dự toán đã xây dựng...

Ông Lê Văn Phúc- Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT

Báo cáo tình hình thực hiện chính sách BHYT 7 tháng đầu năm và nhiệm vụ 5 tháng cuối năm 2023, ông Lê Văn Phúc- Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT cho biết: Một trong những nhiệm vụ quan trọng được cơ quan BHXH chú trọng là tham gia xây dựng, triển khai thực hiện chính sách pháp luật về BHYT. Trong 7 tháng đầu năm 2023, BHXH Việt Nam tham gia xây dựng một số văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến thực hiện chế độ, chính sách BHYT; chủ trì hoàn thiện một số báo cáo trình Quốc hội, Chính phủ và các bộ ngành, trong đó có một số văn bản có tác động lớn đến việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT.

Về thực tế triển khai chính sách, trong 6 tháng đầu năm 2023: BHXH các tỉnh ký hợp đồng KCB BHYT trực tiếp với 2.830 cơ sở KCB BHYT (trong đó có 1.784 cơ sở công lập, 1.046 cơ sở ngoài công lập), tương ứng với 46 cơ sở tuyến Trung ương, 563 cơ sở tuyến tỉnh, 2.088 cơ sở tuyến huyện và 133 y tế cơ quan (tương đương tuyến xã). Ngoài ra có gần 10.000 trạm y tế thực hiện KCB BHYT thông qua hợp đồng với bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế hoặc cơ sở được Sở Y tế giao nhiệm vụ (thực tế có 11.700 trạm y tế được cấp mã nhưng hiện tại chỉ còn 9750 trạm y tế còn hiệu lực hoạt động). Như vậy, so với năm 2022, số cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT tăng 140 cơ sở, trong đó cơ sở KCB công lập tăng 64, cơ sở KCB ngoài công lập tăng 76 cơ sở.

Năm 2023, số cơ sở KCB ngoài công lập tăng so với năm 2022 là 76 cơ sở (1046 so với 970), trong đó hình thức tổ chức là bệnh viện tư nhân tăng 17, còn lại là phòng khám đa khoa. Các tỉnh có số cơ sở KCB ngoài công lập đầu năm 2023 tăng nhiều so với năm 2022 là Đồng Nai tăng 8 cơ sở; Bình Phước tăng 6 cơ sở; Hà Nội, Kiên Giang, Quảng Nam tăng 5 cơ sở… Một số tỉnh tập trung nhiều cơ sở KCB tư nhân: Bình Dương 72 cơ sở (nhiều gấp 5 lần cơ sở công lập); Đồng Nai 74 cơ sở (công lập 27); Bắc Giang 32 (công lập 21); Thanh Hóa 49 cơ sở; Hải Dương 43 cơ sở; Nam Định 33 cơ sở; Nghệ An 29 cơ sở, Quảng Nam 29 cơ sở…

Nguy cơ vượt dự toán 2023?

Dẫn chứng số chi KCB BHYT trong nửa đầu năm 2023 đang cho thấy một số vấn đề đáng lo ngại, ông Phúc cho biết, số lượt KCB BHYT 6 tháng đầu năm các cơ sở đề nghị quyết toán ghi nhận trên Hệ thống giám sát năm 2023 là 64,2 triệu lượt, chi KCB BHYT 6 tháng năm 2023 là 57.870.307 triệu đồng, đạt 51% dự toán Thủ tướng Chính phủ giao. Ước chi tháng 7 là hơn 10 nghìn tỷ đồng, lũy kế chi hết tháng 7 ước khoảng 68 nghìn tỷ đồng, bằng 60% dự toán Thủ tướng Chính phủ giao. Số lượt KCB trong 6 tháng đầu năm 2023 đã tăng 29,2% so với cùng kỳ năm 2022. Đặc biệt, một số tỉnh có số lượt tăng cao so với bình quân chung của cả nước: Trà Vinh 57,8%; Hậu Giang 51,6%; Sóc Trăng 48%; Gia Lai 44%; Kiên Giang 43%...

"Nhiều địa phương có chỉ số chi phí y tế không hợp lý cần đánh giá, phối hợp với Sở Y tế, cơ sở KCB để điều chỉnh", ông Phúc phân tích. Tỷ lệ chỉ định điều trị nội trú bình quân toàn quốc 6 tháng 2023 là 10%, tăng 1,7% so với cùng kỳ năm 2022. Một số tỉnh có tỷ lệ tăng cao so với cùng kỳ năm 2022, chủ yếu tập trung tại các tỉnh khu vực phía Bắc như: Hà Giang 20,2%; Lào Cai 20%; Sơn La 19%; Thanh Hóa 17%; Phú Thọ 16%; Thái Nguyên 15,2%...

Điểm cầu Trung ương

Một số bệnh viện có tỷ lệ chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú từ 99%-100%: PHCN tỉnh Sơn La, PHCN Hải Phòng, Y Dược cổ truyền tỉnh Quảng Ninh, TT chỉnh hình và PHCN TP.HCM, YHCT Nghệ An, Lão khoa -PHCN Quảng Ninh, Y dược cổ truyền tỉnh Thanh Hóa, PHCN tỉnh Thanh Hóa. Điểm bất hợp lý về ngày điều trị bình quân cũng được chỉ ra tại một số địa phương như Sơn La 7,8 ngày; Thái Nguyên, Thái Bình 7,7 ngày (cao hơn cả Hà Nội 7,4 ngày); Huế 7,5 ngày; Đà Nẵng, Hòa Bình 7,2 ngày; Nghệ An, Quảng Ninh 7,1 ngày...

Trong sử dụng thuốc, VTYT cũng cho thấy một số bất cập như lựa chọn, sử dụng thuốc. Một số cơ sở KCB đấu thầu, mua sắm và sử dụng thuốc chưa hợp lý, hiệu quả mua sắm, cấp phát thuốc có hàm lượng thấp hơn so với nhu cầu sử dụng trong điều trị, gây lãng phí, tốn kém chi phí thuốc; lựa chọn, mua sắm thuốc với giá chưa phù hợp...

Về VTYT, một số địa phương đã chủ động, tích cực đề nghị Sở Y tế và cấp thẩm quyền tại địa phương trong việc đảm bảo VTYT trong KCB BHYT. Cụ thể như cập nhật, theo dõi thời điểm gần hết hiệu lực của các gói thầu VTYT của các cơ sở KCB trên địa bàn, có nhiều văn bản gửi Sở Y tế đề nghị việc đảm bảo cung ứng VTYT như đẩy nhanh tiến độ đấu thầu tập trung, đấu thầu rộng rãi, chỉ đạo các cơ sở KCB mua sắm theo các hình thức khác trong thời gian chờ kết quả đấu thầu tập trung, đấu thầu rộng rãi như Cao Bằng, Nghệ An, Hà Tĩnh, Đà Nẵng, Đắc Nông, Quảng Nam, Bình Dương... Mặc dù vậy, vẫn còn địa phương chưa chủ động trong việc đảm bảo VTYT cũng như đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT...

Quyết liệt ngăn chặn, xử lý vi phạm

Năm 2023, Quyết định số 877/QĐ-TTg ngày 20/7/2023 của Thủ tướng Chính phủ đã ban hành dự toán chi KCB BHYT. Số dự kiến chi KCB BHYT năm 2023 được tính toán căn cứ tổng mức thanh toán năm 2022 được xác định theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, dự kiến các yếu tố tăng, giảm chi phí KCB BHYT trong năm. Tuy nhiên, ước tính của Ban Thực hiện chính sách BHYT cho thấy, với tốc độ sử dụng quỹ KCB trong 6 tháng đầu năm 2023 vừa qua, dự kiến ước chi KCB BHYT cả năm 2023 là 120.666 tỷ đồng, đạt 107% dự toán Thủ tướng Chính phủ, ước có 40 tỉnh vượt dự toán TTCP giao.

Điểm cầu 63 tỉnh, thành

Quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2022 cũng cho thấy, tổng số dự toán Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định số 582/QĐ-TTg năm 2022 là 109.601,5 tỷ đồng; nhưng số chi KCB BHYT (số ước) năm 2022 là 107.599,4 tỷ đồng. Dù vậy, quỹ BHYT vẫn trong tình trạng bội chi cục bộ, khi quỹ KCB BHYT (90% số thu BHYT) năm 2022 chỉ có 102.391,9 tỷ đồng. Trong khi số chi KCB BHYT năm 2022 dự kiến được quyết toán lên tới 107.599,4 tỷ đồng, chưa kể số chi KCB BHYT phát sinh trước năm 2022 đề nghị quyết toán vào năm 2022 là 6.303,1 tỷ đồng. Do đó, căn cứ theo cân đối quỹ KCB BHYT (90% số thu), thì số chi KCB BHYT dự kiến quyết toán trong năm 2022 là vượt quỹ KCB BHYT 11.510,6 tỷ đồng.

Tại Hội nghị, các đơn vị nghiệp vụ BHXH Việt Nam cũng đề xuất một số giải pháp toàn diện theo góc độ các chức năng, nhiệm vụ liên quan. Đánh giá kết quả thực hiện hiện Quy trình giám định BHYT theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến cũng chỉ ra một số vấn đề cần lưu ý trong hoạt động giám định chi phí KCB BHYT. Ông Đức dẫn chứng những bất hợp lý cần được xem xét, giải quyết ngay trong việc tiến hành giám định chuyên đề tại BHXH các địa phương, diễn biến lượt KCB 7 tháng đầu năm; các cơ sở y tế có mức gia tăng chi phí bất thường trên nhiều yếu tố khác nhau... BHXH các địa phương cần yêu cầu cơ sở KCB liên thông dữ liệu đúng quy định về thời gian và chất lượng dữ liệu, chưa tạm ứng/quyết toán dữ liệu sai/thiếu thông tin; từ chối các yêu cầu thanh toán không trùng khớp giữa dữ liệu điện tử và hồ sơ bệnh án...

Ý kiến từ Vụ Thanh tra- Kiểm tra; Vụ Tài chính- Kế toán cũng hướng dẫn, đề nghị BHXH các địa phương thực hiện hiệu quả, nghiêm túc công tác kiểm tra, phát hiện kịp thời các sai phạm; xử lý dứt điểm công tác thanh quyết toán chi phí KCB theo đúng thời gian quy định, không để tồn đọng...

Kết luận Hội nghị, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh, tham gia công tác xây dựng pháp luật vẫn là nhiệm vụ rất quan trọng của cơ quan BHXH. Bởi việc xây dựng chính sách tốt ngay từ gốc sẽ góp phần tổ chức chính sách hiệu quả, hạn chế tối đa các vướng mắc. Trong thời gian tới, đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố phải tích cực tham gia lấy ý kiến xây dựng văn bản pháp luật liên quan đến thực hiện chính sách, là BHXH các địa phương chính là các đơn vị trực tiếp thực hiện chính sách, phát hiện các vấn đề phát sinh trong thực tiễn...

BHXH các địa phương phải bám sát chỉ đạo của BHXH Việt Nam về thực hiện chính sách BHYT và giám định chi phí KCB, cũng như đảm bảo quyền lợi người tham gia. Phối hợp với Sở Y tế tham mưu UBND tỉnh chỉ đạo việc sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT. Quy định rõ trách nhiệm của cơ sở KCB trong công tác này, đặc biệt là thực hành tiết kiệm, chống lãnh phí trong chỉ định dịch vụ, thuốc, chỉ định vào nội trú...

Đặc biệt nhấn mạnh yêu cầu nâng cao chất lượng công tác giám định để đảm bảo quỹ BHYT sử dụng hiệu quả trong dự toán 2023, Phó Tổng Giám đốc chỉ rõ, hoạt động giám định BHYT phải đảm bảo công khai, minh bạch, rõ ràng kết quả giám định với cơ sở KCB. Những nội dung từ chối thanh toán, xuất toán hay chấp nhận thanh toán đều phải có lý do rõ ràng, đồng thuận với cơ sở y tế. Giám sát chặt chẽ việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT khi đi KCB, đề nghị cơ sở KCB cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế. Yêu cầu cơ sở KCB thực hiện cung ứng đầy đủ thuốc, VTYT thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT cho người bệnh và chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc mua sắm, cung ứng VTYT theo đúng quy định của pháp luật về đấu thầu trong sử dụng và thanh toán BHYT. Đặc biệt không để tình trạng người bệnh BHYT phải chi trả các chi phí KCB thuộc phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định...

Thái An