Ngành BHXH Việt Nam đã từ chối chi trả và thu hồi hơn 10.000 tỷ đồng chi phí KCB BHYT

Hiện nay, tình trạng trục lợi quỹ BHYT diễn ra bằng nhiều hình thức, đa dạng. Thống kê từ năm 2018 đến năm 2022, trong hơn 12.000 cơ sở y tế, ngành BHXH Việt Nam đã từ chối chi trả và thu hồi hơn 10.000 tỷ đồng.

Chia sẻ tại Hội nghị tập huấn kiến thức về BHXH, BHYT cho phóng viên, biên tập viên chuyên trách của các cơ quan thông tấn, báo chí do BHXH Việt Nam vừa tổ chức, ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT cho biết, thống kê từ năm 2018 đến năm 2022, trong hơn 12.000 cơ sở y tế, ngành BHXH Việt Nam đã từ chối chi trả và thu hồi hơn 10.000 tỷ đồng. Dù đây là một con số lớn, nhưng chỉ là một phần con số đang bị thất thoát, lãng phí.

Ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT

Lấy ví dụ về vụ việc nghi trục lợi BHXH, BHYT xảy ra tại Trạm Y tế phường Đồng Văn (thị xã Duy Tiên, tỉnh Hà Nam), ông Dương Tuấn Đức cho biết, trong năm 2022, Trạm trưởng Trạm Y tế phường Đồng Văn đã thực hiện khám và nhập giấy tờ chứng từ để thanh toán cho 4.022 người. Riêng 6 tháng đầu năm 2023, Trạm trưởng này cấp giấy cho hơn 2.000 người. Phần lớn những trường hợp này không có chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, cũng không cấp thuốc điều trị.

“Mỗi trường hợp số tiền đề nghị thanh toán thấp chỉ vài chục nghìn đồng, trong đó 2/3 là tiền khám, tiền thuốc phát sinh không đáng kể. Toàn bộ số tiền cơ sở y tế này đề nghị cơ quan BHXH thanh toán trong 6 tháng đầu năm 2023 là 107 triệu đồng, trong đó có hơn 2/3 là tiền khám của y sĩ...”- ông Đức nhấn mạnh.

Cũng theo ông Đức, việc cấp GCN nghỉ việc hưởng BHXH chỉ là một trong số nhiều hình thức lách luật, trục lợi quỹ BHYT. Hiện nay, tình trạng trục lợi quỹ BHYT diễn ra bằng nhiều hình thức, đa dạng. Có thể kể đến như: Sử dụng thẻ BHYT đi khám bệnh nhiều lần một trong một năm; sử dụng thẻ BHYT của người khác để đi KCB; chỉ định nằm viện với các bệnh có thể điều trị ngoại trú; thanh toán tiền giường khi bệnh nhân đã ra viện; BV tự thay đổi tổ chức, quy mô...

“Đơn cử, có trường hợp chỉ từ tháng 9/2022 đến tháng 4/2023, bệnh nhân đi khám khoảng trên 50 lần tại các cơ sở KCB, với chỉ định 77 bệnh và được phát khoảng 150 loại thuốc. Qua đó, người bệnh này đã lĩnh 11.000 viên thuốc. Nếu uống được bằng này viên thuốc trong vòng hơn 8 tháng, thì chắc chắn sức khoẻ của bệnh nhân đã bị đe dọa...”- ông Đức lấy ví dụ.

Thống kê từ Trung tâm giám định BHYT và TTĐT cho thấy, từ năm 2019 đến nay, BHXH Việt Nam đã phát hiện khoảng gần 2,9 triệu lượt người dùng thẻ BHYT đi khám bệnh trên 20 lần/năm; hơn 725 nghìn người khám trên 50 lần/năm và hơn 10.400 người sử dụng thẻ trên 100 lần/năm với số tiền thanh toán BHYT lên đến gần 54 tỷ đồng.

"Sau thời gian kiểm soát, tình trạng trục lợi BHYT ở hình thức này đã giảm, tính riêng 6 tháng đầu năm 2023 chỉ còn phát hiện 31 trường hợp sử dụng thẻ BHYT trên 100 lần, gần 1.400 người sử dụng thẻ trên 50 lần và 117 người sử dụng thẻ trên 20 lần"- ông Đức thông tin.

Ngoài ra, theo ông Đức, còn có các hình thức trục lợi khác như mượn thẻ BHYT đi KCB. Điển hình như, có trường hợp mượn thẻ BHYT- thể hiện trên hệ thống là đã cắt tử cung nhưng vẫn thanh toán BHYT phẫu thuật sinh đẻ, hay cắt toàn bộ dạ dày đến 2 lần hoặc mổ phaco 2 lần cho cùng một bên mắt trong thời gian ngắn. Thậm chí, có người sử dụng thẻ BHYT của người đã chết đi khám bệnh hoặc mượn thẻ của người khác đi khám bệnh và tử vong, khi làm giấy chứng tử mới phát hiện "người chết" vẫn đang sống.

Chia sẻ về những giải pháp phòng chống trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT, ông Dương Tuấn Đức đề nghị cần sửa đổi quy định pháp luật về BHYT theo hướng thiết lập các gói quyền lợi BHYT dựa trên nguyên tắc "chi phí-hiệu quả". Đồng thời, thực hiện cơ chế chi trả theo hiệu suất đầu ra có kiểm soát “mềm”, hoán tổng ngân sách kết hợp với thanh toán theo nhóm chẩn đoán, định suất; kiểm soát việc chuyển tuyến, thông tuyến; quy định đầy đủ các chế tài; không ngừng nâng cao chất lượng KCB; định giá dịch vụ “đúng, đủ”, định mức bắt buộc phải tuân thủ.

Song song với đó, cần triển khai các giải pháp nghiệp vụ nhằm nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT. Theo đó, tăng cường thanh tra, kiểm tra và xử lý nghiêm các hành vi gian lận, trục lợi; ứng dụng hiệu quả khoa học kỹ thuật (bệnh án điện tử, PACS, AI); thực hiện hiệu quả quy trình giám định BHYT bằng cách kết hợp giám định điện tử và giám định chủ động. Đặc biệt, khai thác các công nghệ tiên tiến trong kiểm soát chi KCB BHYT.

Hà Hùng