Phối hợp thuốc kháng sinh trong điều trị

Kháng sinh là thuốc tiêu diệt hoặc kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn và chỉ được sử dụng để điều trị các bệnh gây ra bởi vi khuẩn.

Các thuốc kháng sinh khác nhau có tác dụng khác nhau trên từng loại vi khuẩn. Một số kháng sinh có tác dụng trên nhiều chủng vi khuẩn được gọi là kháng sinh phổ rộng, một số loại chỉ tác dụng trên một số chủng vi khuẩn nhất định được gọi là kháng sinh phổ hẹp. Do việc dùng thuốc kháng sinh tràn lan, không kiểm soát, nên có hiện tượng một số thuốc kháng sinh bị vô hiệu hóa, không còn tác dụng chữa bệnh. Thực tế lâm sàng có nhiều chủng vi khuẩn đã kháng lại kháng sinh, làm giảm hoặc mất tác dụng của kháng sinh.

Vì vậy, vấn đề phối hợp kháng sinh trong điều trị được lựa chọn trong rất nhiều phác đồ điều trị nhằm các mục đích sau:

- Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng kháng sinh:

Với những đề kháng do đột biến thì phối hợp kháng sinh sẽ làm giảm xác suất xuất hiện một đột biến kép. Trong điều trị bệnh lao, bao giờ cũng phải phối hợp nhiều thuốc, kể cả kháng sinh và các thuốc khác tiêu diệt vi khuẩn. Xác suất đột biến kháng Streptomycin là 10-7 và đột biến kháng Rifampicin là 10-9, thì xác suất đột biến đề kháng cả 2 kháng sinh này là 10-16. Đây chính là lý do phải phối hợp kháng sinh trong điều trị lao và phong. Ngoài ra, còn áp dụng cho một số bệnh phải điều trị kéo dài như viêm màng trong tim và viêm tủy xương.

- Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra:

Trên một người bệnh, nếu phát hiện ra tình trạng nhiễm khuẩn do cả vi khuẩn hiếu khí và kị khí thì phối hợp kháng sinh nhóm β-lactam với Metronidazol như trường hợp viêm phúc mạc, áp xe não, áp xe phổi, một số nhiễm khuẩn phụ khoa… Như vậy, mỗi kháng sinh diệt một loại vi khuẩn, phối hợp kháng sinh sẽ diệt nhiều loại vi khuẩn.

- Làm tăng khả năng diệt khuẩn:

Phối hợp 2 chất Sulfamethoxazol và Trimethoprim (Co-trimoxazol, Biseptol…) tác động vào 2 điểm khác nhau trong quá trình sinh tổng hợp Acid folic của vi khuẩn hoặc cặp phối hợp kinh điển Beta-lactam (Penicilin hoặc Cephalosporin) với Aminoglycosid (Gentamicin hoặc Tobramycin hay Amikacin) làm tăng khả năng tiêu diệt vi khuẩn. Khi phối hợp một kháng sinh nhóm β-lactam với một Aminoglycosid cho kết quả hiệp đồng do β-lactam làm mất vách tạo điều kiện cho Aminoglycosid dễ dàng xâm nhập vào tế bào và phát huy tác dụng. Trong thực tế lâm sàng hay phối hợp Piperacilin với Aminoglycosid điều trị nhiễm khuẩn nặng do trực khuẩn mủ xanh; Penicillin với Gentamicin nhằm diệt liên cầu.

Tuy nhiên, khi phối hợp kháng sinh cần phải chọn lựa thuốc hết sức thận trọng. Mỗi kháng sinh đều có ít nhiều tác dụng không mong muốn, khi phối hợp thì những tác dụng phụ này cũng sẽ cộng lại hoặc tăng lên. Việc phối hợp kháng sinh trong điều trị làm sao phải tạo ra tác dụng cộng hoặc hiệp đồng, nâng cao tác dụng điều trị mà hạn chế đến mức thấp nhất các tác dụng không mong muốn. Vì vậy, không nên phối hợp kháng sinh một cách tùy tiện.

Trên thị trường thuốc hiện nay có khá nhiều dạng thuốc phối hợp Betalactam với một chất ức chế β-lactamase giúp cho Betalactam không bị phân hủy và phát huy tác dụng. Các phối hợp Amoxicilin với Acid clavulanic hoặc Ampicilin với Sulbactam hay Ticarcilin với Acid clavulanic có khá nhiều biệt dược có bán trên thị trường như Unasyl, Augmentin... Acid clavulanic hoặc Sulbactam đơn độc không có tác dụng của một kháng sinh, nhưng có ái lực mạnh với β-lactamase do Plasmid của tụ cầu và nhiều trực khuẩn đường ruột sinh ra.

Khi phối hợp 2 kháng sinh cùng ức chế sinh tổng hợp vách vi khuẩn, nếu mỗi kháng sinh tác động vào một Protein gắn Penicilin (PBP), Enzym trong quá trình tổng hợp vách thì sẽ có tác dụng hiệp đồng rất tốt như phối hợp Ampicilin (gắn PBP1) với Mecilinam (gắn PBP2) hay Ampicilin với Ticarcilin.

Phối hợp kháng sinh là cần thiết trong điều trị lao, phong, viêm màng trong tim... Ngoài ra, có thể phối hợp kháng sinh cho những trường hợp bệnh nặng mà chưa có chẩn đoán vi sinh hoặc không chờ được kết quả xét nghiệm. Trong một số trường hợp như người suy giảm sức đề kháng, nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn khác nhau cũng nên phối hợp kháng sinh. Khi phối hợp, cần dùng đủ liều và nên lựa chọn những kháng sinh có tính chất dược động học gần nhau hoặc có tác dụng hiệp đồng.

Trường hợp nhiễm khuẩn nặng do tụ cầu có thể dùng các phối hợp khác nhau như Oxacilin (hoặc Flucloxacilin) với Acid fusidic hoặc Cephalosporin thế hệ 1 với Aminoglycosid hoặc Aminoglycosid với Clindamycin. Khi nhiễm vi khuẩn kị khí thì dùng Metronidazol phối hợp để chữa viêm phúc mạc hay các nhiễm khuẩn ổ bụng… Thầy thuốc cần thận trọng và giám sát tốt người bệnh khi kê đơn phối hợp kháng sinh, nhất là kháng sinh đường uống, dùng tại nhà hoặc điều trị ngoại trú.

Khi phối hợp kháng sinh làm số lượng thuốc cần sử dụng nhiều hơn có thể gây ra những tương tác bất lợi hoặc tăng độc tính của thuốc. Phối hợp nhiều thuốc kháng sinh đương nhiên làm chi phí điều trị cao hơn, nên cần cân nhắc đến yếu tố kinh tế trong điều trị để giảm gánh nặng tiền thuốc cho người bệnh, kể cả khi được BHYT thanh toán. Trong một số trưởng hợp, phối hợp kháng sinh là không cần thiết và không mang lại hiệu quả kinh tế nếu chỉ dùng một loại kháng sinh.

ThS.Lê Quốc Thịnh