Tăng cường lãnh đạo thực hiện pháp luật và phòng chống gian lận, trục lợi quỹ BHXH, BHYT

BHXH Việt Nam vừa ban hành Công văn số 2853/BHXH-TTKT gửi Bộ LĐ-TB&XH, Bộ Y tế và UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương về việc tăng cường lãnh đạo thực hiện pháp luật và phòng chống gian lận, trục lợi quỹ BHXH, BHYT.

Theo BHXH Việt Nam, thời gian qua, nhằm hạn chế các hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHXH, BHYT, BHXH Việt Nam đã ban hành nhiều văn bản chỉ đạo, hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố chủ động, quyết liệt triển khai các giải pháp phòng ngừa, phát hiện và ngăn chặn các hành vi vi phạm pháp luật BHXH, BHYT. Nhiều hành vi vi phạm đã được phát hiện và xử lý kịp thời; nhiều nội dung vướng mắc đã được BHXH Việt Nam giải quyết hoặc tổng hợp, báo cáo, đề xuất các cơ quan có thẩm quyền xem xét, giải quyết.

Gần đây, cơ quan BHXH và cơ quan chức năng có liên quan đã phát hiện, xử lý một số vụ việc vi phạm trong lĩnh vực BHXH, BHYT ở một số địa phương. Cụ thể như sau: NLĐ trục lợi quỹ BHXH thông qua việc sử dụng GCN nghỉ việc hưởng BHXH giả hoặc được các cơ sở KCB cấp không đúng quy định để thanh toán chế độ BHXH.

Qua đó, cơ sở KCB cũng trục lợi quỹ BHYT bằng việc quyết toán công khám, tiền thuốc, dịch vụ kỹ thuật... từ thẻ BHYT của người mua GCN nghỉ việc hưởng BHXH, điển hình như vụ việc tại các PKĐK tư nhân ở Đồng Nai (đã khởi tố); tại Trạm Y tế phường Đồng Văn (TX.Duy Tiên, tỉnh Hà Nam)- hiện Công an tỉnh Hà Nam đang xác minh...

Ngoài ra, nhằm trục lợi quỹ BHXH, người SDLĐ đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức và phục hồi sức khỏe đối với NLĐ đang trong thời gian đi làm hưởng lương, nghỉ phép, nghỉ không lương, nghỉ việc riêng, điều trị TNLĐ…; hoặc người SDLĐ và NLĐ thỏa thuận với nhau chỉ đóng 6 tháng BHXH hoặc tăng mức đóng BHXH cao bất thường trong thời gian 6 tháng trước khi sinh con để hưởng trợ cấp thai sản...

Lợi dụng nhu cầu cấp thiết của NLĐ muốn nhận tiền BHXH một lần sớm để trang trải khó khăn trước mắt, mặt khác quy định hiện hành về thủ tục hồ sơ hưởng BHXH một lần rất đơn giản, nên một số đối tượng đã tổ chức thu gom sổ BHXH của NLĐ thông qua hình thức cầm cố, ủy quyền (NLĐ sở hữu sổ BHXH lập văn bản ủy quyền cho người khác làm thủ tục hưởng BHXH một lần). Đây là hành vi mua, bán sổ BHXH, không chỉ gây thiệt thòi lớn cho NLĐ khi chỉ nhận được 1/3 đến 1/2 giá trị thực của cuốn sổ BHXH, mà về lâu dài còn tạo sức ép lên hệ thống an sinh xã hội.

Trong thời gian đang hưởng trợ cấp thất nghiệp, NLĐ có việc làm (NLĐ đã ký HĐLĐ chính thức với đơn vị SDLĐ) nhưng lại không khai báo với Trung tâm DVVL. Sau khi hết thời gian hưởng trợ cấp thất nghiệp, NLĐ lập hồ sơ đề nghị cơ quan BHXH truy đóng BHXH bắt buộc cho khoảng thời gian này.

Nhân viên cơ sở y tế sử dụng thẻ BHYT của người nhà hoặc lấy mã thẻ của người bệnh BHYT đã đến khám trước đó để lập hồ sơ chứng từ đề nghị thanh toán chi phí; móc nối với đối tượng “cò” lập hồ sơ bệnh án khống cho người tham gia bảo hiểm nhân thọ để vừa trục lợi bảo hiểm nhân thọ, vừa trục lợi BHYT (như vụ việc xảy ra tại BVĐK Thái An, BV Trường đại học y khoa Vinh, Nghệ An).

Bên cạnh đó, một số hình thức lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT khác như: Cơ sở KCB thống kê, thanh toán dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định; thống kê đề nghị thanh toán nhiều hơn số lượng thuốc thực tế sử dụng; sử dụng thuốc không phù hợp với chẩn đoán bệnh; tổ chức thu gom người có thẻ BHYT để cung ứng dịch vụ y tế không cần thiết, gây lãng phí quỹ BHYT… Về phía người bệnh, người bệnh mượn thẻ BHYT của người khác để đi KCB hoặc sử dụng thẻ BHYT đi KCB nhiều lần để lấy thuốc sử dụng không vì mục đích điều trị cho bản thân…

Trước thực trạng trên, nhằm đẩy mạnh việc phòng chống, ngăn chặn lạm dụng, trục lợi quỹ BHXH, BHYT, BHXH Việt Nam đã thường xuyên, chủ động nắm bắt tình hình và có các văn bản chỉ đạo, hướng dẫn BHXH địa phương tăng cường phối hợp với các sở, ban ngành, đặc biệt là cơ quan điều tra để kịp thời phát hiện, xử lý các hành vi vi phạm.

Tuy nhiên, khi phát hiện các hành vi nói trên, ngành BHXH Việt Nam mới chỉ dừng lại ở hướng xử lý là thu hồi hoặc kiến nghị các cơ quan chức năng có thẩm quyền giải quyết. Các giải pháp Ngành triển khai mới chỉ mang tính tình thế, chưa thực sự có công cụ đủ mạnh để chủ động phòng ngừa, ngăn chặn và răn đe các tổ chức, cá nhân có hành vi lạm dụng, trục lợi.

Để góp phần giải quyết tình trạng này, bên cạnh sự nỗ lực của ngành BHXH Việt Nam, rất cần có sự quan tâm chỉ đạo của Bộ LĐ-TB&XH, Bộ Y tế và UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương trong việc phòng chống, ngăn chặn lạm dụng, trục lợi quỹ BHXH, BHYT. Vì vậy, BHXH Việt Nam đề nghị Bộ LĐ-TB&XH tiếp tục quan tâm, tăng cường công tác thanh tra đối với các đơn vị chậm đóng BHXH, BHYT; phối hợp với cơ quan BHXH đẩy mạnh rà soát, chia sẻ dữ liệu nhằm ngăn chặn tình trạng NLĐ hưởng BH thất nghiệp không đúng quy định và thu hồi số tiền hưởng về quỹ BH thất nghiệp…

Với Bộ Y tế, tăng cường chỉ đạo công tác phối hợp thanh tra, kiểm tra việc tổ chức thực hiện công tác KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT; xử lý kịp thời các hành vi vi phạm do gian lận BHYT của cơ sở KCB và người bệnh…

Với UBND các tỉnh, thành phố, chỉ đạo các cơ quan quản lý nhà nước có liên quan tăng cường kiểm tra, giám sát các cơ quan, đơn vị, DN trên địa bàn trong việc chấp hành pháp luật BHXH, BHYT; nắm bắt tình hình “sức khỏe” của DN để có cảnh báo kịp thời. Chỉ đạo các sở, ban ngành liên quan tích cực vào cuộc, phối hợp chặt chẽ với BHXH tỉnh đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật BHXH, BHYT, thanh tra, kiểm tra các đơn vị SDLĐ trên địa bàn.

Trong đó, chú trọng thanh tra, kiểm tra những đơn vị có dấu hiệu vi phạm trong việc thu đóng, giải quyết hưởng các chế độ BHXH, BH thất nghiệp; nâng cao hiệu quả, hiệu lực công tác thanh tra, kiểm tra liên ngành; theo dõi, phát hiện, xử lý kịp thời, nghiêm minh các hành vi vi phạm pháp luật BHXH, BHYT để đảm bảo kịp thời quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia.

Thanh Hằng