Chuyển đổi số trong hoạt động giám định BHYT

Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến, BHXH Việt Nam

Để nâng cao hiệu quả quản lý chi phí KCB, cải cách TTHC công tác giám định và thanh toán BHYT và bảo đảm quyền lợi của người dân tham gia BHYT cũng như hạn chế lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT, ngành BHXH Việt Nam đã xây dựng và vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống) từ tháng 7/2016.

Về xây dựng, triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT

Quá trình triển khai

Năm 2017, Hệ thống thông tin giám định BHYT với thiết kế ban đầu theo yêu cầu nghiệp vụ gồm 2 cấu phần: Cổng Tiếp nhận và phần mềm Giám định BHYT.

- Cổng tiếp nhận do Trung tâm CNTT quản lý, kết nối liên thông dữ liệu với 12.380 cơ sở KCB từ tuyến xã đến Trung ương;

- Phần mềm Giám định BHYT đã cung cấp các chức năng thuộc 11 nghiệp vụ của quy trình giám định.

Từ năm 2018 đến nay, Hệ thống tiếp tục được phát triển, hoàn thiện và xây dựng bổ sung các chức năng, tính năng giúp nâng cao hiệu suất, hiệu quả công tác giám định BHYT, kiểm soát chặt chẽ, hiệu quả quỹ BHYT, kịp thời phát hiện, ngăn ngừa lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Cổng Tiếp nhận dữ liệu được điều chỉnh các chức năng cấp mã thẻ BHYT tạm, bổ sung chức năng cấp chứng từ nghỉ việc hưởng BHXH, chức năng, kiểm tra logic dữ liệu đề nghị thanh toán, chức năng để cơ sở KCB xác thực dữ liệu điện tử, chức năng tra cứu thông tin thẻ BHYT theo mã số BHXH, trên ứng dụng VssID, ứng dụng VNEID/CCCD gắn chíp, chức năng đề nghị cấp mã tạm vật tư y tế.

Phần mềm Giám định BHYT được điều chỉnh, bổ sung các chức năng, biểu mẫu quyết toán chi KCB BHYT năm 2020 và 2021, cập nhật mới các quy tắc giám định dữ liệu đề nghị thanh toán, các quy tắc kiểm tra danh mục, kiểm tra hợp đồng KCB, thông báo kết quả giám định, tích hợp chữ ký số trên các báo cáo nghiệp vụ; liên thông với phần mềm TST để cập nhật, theo dõi đối tượng đăng ký ban đầu tại các tuyến, liên thông dữ liệu với phần mềm kế toán tập trung để quản lý tạm ứng, thanh toán chi KCB BHYT tại từng cơ sở KCB, liên thông các báo cáo với phần mềm Thẩm định quyết toán để thực hiện thẩm định quyết toán từ năm 2020 tại Trung ương, chức năng duyệt cấp mã tạm vật tư y tế cho cấp tỉnh và Trung ương (phần mềm Giám định hiện có 230 chức năng với hơn 300 quy tắc giám định).

Phần mềm Giám sát KCB BHYT được bổ sung thêm các chức năng, bản đồ, biểu đồ; tích hợp hiển thị bản đồ và biểu đồ, đặc biệt là các bảng tính toán quỹ định suất toàn quốc, của tỉnh và cơ sở KCB, giúp BHXH các tỉnh hiểu rõ phương pháp tính toán quỹ, các bảng chỉ tiêu chung toàn quốc và theo khu vực thuận tiện cho việc giám sát, so sánh tại từng địa phương.

Phần mềm Quản lý thuốc được triển khai áp dụng với các chức năng phân tích sử dụng các loại nhóm thuốc, hoạt chất và từng mặt hàng; phân tích ABC/VEN (tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hằng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc chiếm tỷ lệ lớn của quỹ BHYT) và DDD (tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc chiếm tỷ lệ lớn của quỹ BHYT); theo dõi sử dụng thuốc đấu thầu tập trung cấp quốc gia và đấu thầu tại địa phương, hỗ trợ xây dựng kế hoạch đấu thầu, theo dõi quản lý cung ứng, sử dụng và thanh toán thuốc tập trung tại Trung ương.

Kết quả đạt được

Sau khi vận hành, Hệ thống đã kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH với gần 13.000 cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc, chất lượng liên thông dữ liệu được cải thiện và nâng cao rõ rệt.

Thông qua việc xây dựng các chuyên đề giám định và thực hiện giám định theo các chuyên đề, BHXH các tỉnh thu hồi về quỹ BHYT các trường hợp thanh toán sai quy định.

Các thông tin được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên trên Hệ thống đã giúp BHXH các địa phương dễ dàng nhận định và phát hiện nhanh chóng các biến động, diễn biến giữa các kỳ, các tháng để kịp thời phối hợp với cơ sở y tế trong kiểm soát sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT. Nhiều cơ sở y tế đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết.

Trong xây dựng chính sách, CSDL KCB BHYT đã trở thành nguồn thông tin chủ yếu để đánh giá tác động và điều chỉnh chính sách, xây dựng các phương thức chi trả BHYT mới theo định suất và nhóm chẩn đoán, đánh giá và lựa chọn các loại thuốc, các công nghệ mới vào gói quyền lợi BHYT.

Tác động của chuyển đổi số trong giám định BHYT

Đối với người bệnh BHYT:

Giúp giảm đáng kể thời gian chờ KCB, các thông tin về thẻ BHYT được tra cứu trực tuyến và cập nhật trực tiếp vào phần mềm quản lý KCB của cơ sở y tế. Các trường hợp gia hạn thẻ, đủ điều kiện miễn cùng chi trả được cập nhật ngay giúp người bệnh được đảm bảo đầy đủ quyền lợi KCB ngay khi đang điều trị tại BV.

Người bệnh tự tra cứu được thông tin về chi phí điều trị, các dịch vụ đã sử dụng, minh bạch quyền lợi hưởng BHYT đồng thời tăng cường vai trò tham gia kiểm soát sử dụng quỹ KCB của người tham gia BHYT

Đối với cơ sở KCB:

Cập nhật thông tin về thẻ BHYT chính xác, kịp thời, hạn chế các sai sót khi lập hồ sơ bệnh án và đề nghị thanh toán BHYT.

Theo dõi được lịch sử KCB, thuận lợi cho việc khám bệnh, chẩn đoán.

Chia sẻ kết quả cận lâm sàng, kết quả điều trị giữa các cơ sở y tế, giúp giảm các chỉ định lặp lại không cần thiết.

Ngăn ngừa tình trạng lạm dụng thẻ BHYT đi KCB tại nhiều cơ sở y tế.

Chủ động theo dõi được tình hình sử dụng kinh phí KCB tại đơn vị, chủ động điều chỉnh các nội dung chi chưa hợp lý.

Đối với cơ quan BHXH và các cơ quan quản lý:

Thay đổi cơ bản phương thức giám định, nâng cao hiệu suất, hiệu quả giám định BHYT, rút ngắn thời gian giám định chi phí KCB BHYT.

Phát hiện ngay các yêu cầu thanh toán sai quy định, kịp thời phối hợp với cơ sở y tế kiểm tra, điều chỉnh, nâng cao hiệu quả kiểm soát sử dụng quỹ BHYT.

Kịp thời phát hiện, ngăn ngừa tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT. Kết quả giám định tự động và chủ động năm 2017 đã có 100% hồ sơ điện tử được kiểm soát về thông tin người tham gia BHYT, mức hưởng, quyền lợi hưởng và các quy tắc đã xây dựng về điều kiện, mức thanh toán đối với thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế.

Có CSDL tập trung toàn quốc, thông tin cụ thể phục vụ công tác quản lý, điều hành quỹ KCB BHYT và kịp thời đánh giá, kiến nghị điều chỉnh, xây dựng chính sách BHYT.

Bài học kinh nghiệm

Với những kết quả đạt được nêu trên, BHXH Việt Nam đã thực hiện thành công, sớm hơn so với yêu cầu “Trước năm 2018, hoàn thành việc liên thông hệ thống phần mềm CNTT giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB nhằm cải tiến TTHC trong KCB, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, quản lý, sử dụng quỹ BHYT” được Quốc hội giao thực hiện tại khoản 4 Điều 2 Nghị quyết số 68/2013/QH13 ngày 29/11/2013 của Quốc hội và Nghị Quyết số 36a/NQ-CP ngày 14/10/2015 của Chính phủ về Chính phủ điện tử.

Để thực hiện tốt chỉ đạo của Chính phủ tại Nghị quyết số 50/NQ-CP ngày 17/4/2020 và các chương trình, kế hoạch triển khai chuyển đổi số của BHXH Việt Nam, các đơn vị được giao thực hiện chuyển đổi số cần chủ động xây dựng chương trình hành động cụ thể, đề ra các nhiệm vụ, các giải pháp trọng tâm thực hiện như:

- Tham mưu cho lãnh đạo Ngành hoàn thiện các quy định, quy trình, hướng dẫn về chuyên môn, nghiệp vụ theo hướng ứng dụng CNTT;

- Đẩy nhanh việc số hóa, cập nhật và chuẩn hóa đầy đủ các CSDL dữ liệu liên quan;

- Ưu tiên thực hiện các nhiệm vụ trọng tâm trong quá trình chuyển đổi số;

- Phối hợp tốt với đơn vị chuyên môn đảm bảo hạ tầng CNTT, an ninh, an toàn thông tin trong quá trình triển khai;

- Đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn, trình độ, phát hiện những hạt nhân có năng lực tốt phục vụ chuyển đổi số;

- Kích thích sự đổi mới, sáng tạo, ứng dụng KHCN của từng CCVC.■