Công bằng trong thụ hưởng quyền lợi BHYT: Cách nào?

Các chuyên gia Tổ chức Y tế Thế giới khuyến nghị (WHO): Việt Nam cần phải chuyển dịch khỏi cơ chế mua chi trả thụ động của BHXH Việt Nam sang chủ động mua sắm chiến lược, và nên kiểm soát nhất định với dịch vụ nào được chi trả. Đồng thời phân tách rõ vai trò quản lý nhà nước của Bộ Y tế để đảm bảo sự công bằng giữa cơ sở y tế và quyền lợi người bệnh BHYT.

Nên tăng quyền chủ động cho cơ quan BHXH

Chia sẻ tại Hội thảo trực tuyến Tham vấn kinh nghiệm quốc tế về xây dựng và sửa đổi Luật BHYT sáng 19/12 của BHXH Việt Nam, ông Lluis Vinals Torres- Giám đốc Chính sách Y tế và cung ứng dịch vụ (Văn phòng Khu vực Tây Thái Bình Dương của WHO) đặc biệt nhấn mạnh kinh nghiệm quốc tế về vai trò và thẩm quyền của cơ quan quản lý quỹ BHYT. Theo chuyên gia này, nhiều quốc gia thành lập cơ quan BHYT như một phần trong hành trình hướng tới bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân (UHC). Lý do thành lập cơ quan BHYT chính là nhằm củng cố và tích hợp các hệ thống mua dịch vụ y tế; giải quyết vấn đề công bằng, hiệu suất, và bền vững; đảm bảo sự độc lập, minh bạch và gắn trách nhiệm giải trình với các cơ cấu khuyến khích mới; giải quyết mối quan hệ tổ chức và các yếu tố chính trị.

Hoạt động quản trị trong thực hiện chính sách BHYT là dựa trên sự điều chỉnh của hệ thống văn bản pháp luật điều chỉnh mối quan hệ giữa các bên liên quan với cơ quan thực hiện chính sách BHYT và quản trị bên mua BHYT.

Chỉ rõ các nguyên tắc quản trị tốt, chuyên gia này nhấn mạnh yếu tố quan trọng đầu tiên là tính minh bạch và quy định của Luật pháp (các quy tắc quản lý rõ ràng, được các bên liên quan biết, và giới hạn các hành động chủ quan); tính nhất quán (khả năng dự đoán của các quy định và hành động); trách nhiệm giải trình và khả năng đáp ứng (yêu cầu những người ra quyết định phải chịu trách nhiệm và kiểm soát tham nhũng); hòa nhập, khuyến khích tham gia và dựa trên sự đồng thuận (các quy tắc và quy định được tạo ra một cách công khai, với sự tham gia của các bên liên quan, tạo ra sự đồng thuận. Có cơ chế kháng nghị thích hợp bảo vệ quyền của tất cả các bên liên quan); hiệu suất và hiệu quả (hệ thống quản trị có thể được thực thi hiệu quả với chi phí hợp lý). 

Với câu hỏi “Kiếm soát chi phí bằng cách nào? Ưu tiên là gì?”, chuyên gia WHO dẫn chứng kinh nghiệm từ một số quốc gia như Trung Quốc và Philippines ưu tiên cân bằng “Tài chính lành mạnh”, tuy nhiên cả hai đều hoạt động kém trong việc bảo vệ tài chính cho bệnh nhân. Hoặc trường hợp Indonesia sử dụng thâm hụt quỹ như một công cụ quản lý, yêu cầu toàn dân cùng phối hợp quản trị quỹ BHYT hiệu quả khi nguồn quỹ đã cạn kiệt… Ngoài ra giải pháp về kiểm soát số lượng có thể tham khảo kinh nghiệm của Tây Ban Nha (mức chi trả sẽ giảm sau khi đạt được số lượng nhất định trong hợp đồng), Thái Lan (sử dụng ngân sách toàn cầu để tạo ra dữ liệu)... Bên cạnh đó, một số vấn đề cần được quan tâm khác là BHYT và mục tiêu sức khỏe toàn dân; Kiểm soát số lượng dịch vụ, chi phí… Chia sẻ một trong những nguyên nhân dẫn tới khó khăn tài chính với các quốc gia Tây Nam Á là nhiều quốc gia chưa chú ý đúng mức kiểm soát chi phí thuốc, chuyên gia cũng đề cập kinh nghiệm từ Mông Cổ khi người bệnh sử dụng các loại thuốc có giá đắt đỏ hơn thuốc trong danh mục BHYT thì sẽ phải chi trả nhiều hơn, thuốc Generic sẽ được chi trả mức cao hơn. Đây là phương thức để người bệnh sang thuốc có chi phí thấp hợp lý hơn...

“Không có mô hình duy nhất về cách thức phân bổ trách nhiệm giữa các tổ chức hoặc giữa các nhóm trong một tổ chức. Việt Nam cũng sẽ tìm ra con đường cho mình, không thể áp dụng nguyên bản kinh nghiệm quốc tế cho mình”, ông Lluis Vinals Torres nhấn mạnh. Tuy nhiên, nguyên tắc chung cần được thống nhất: Pháp luật là một công cụ mạnh mẽ để xác định vai trò và trách nhiệm của các chủ thể trong hệ thống thể chế. Việc mua dịch vụ không phải là công việc thụ động (cần có kết nối đến các mục tiêu chính sách). Chi trả chi phí y tế không phải là mục tiêu mà chỉ là phương tiện để đạt mục tiêu. Cơ quan BHXH không nên dừng ở vai trò thụ động, mà nên kiểm soát nhất định với dịch vụ nào được chi trả… Hiện các quốc gia đang sử dụng hiệu quả nhất chiến lược mua khi trao cho người mua (cơ quan chi trả chi phí BHYT) trách nhiệm đối với các chức năng mua chính. Và vì cơ quan mua đảm nhận các chức năng mua chính, nên vai trò của Bộ Y tế thường chuyển sang quản lý, điều tiết, thiết lập tiêu chuẩn và giám sát. Để thực hiện chức năng mua chiến lược cần quá trình thu thập tạo lập thông tin, đòi hỏi xây dựng năng lực của cơ quan mua.

“Việt Nam sẽ tiến tới già hòa dân số, số lượt KCB bình quân sẽ tăng lên, và nếu như với xu hướng này, việc toàn bộ chi phí KCB BHYT được chỉ trả cho cho các dịch vụ KCB ở BV thì sẽ không bền vững. Việt Nam cần phải chuyển dịch khỏi cơ chế mua chi trả thụ động của BHXH Việt Nam sang chủ động mua sắm chiến lược; và cần lưu ý, phân định rõ vai trò của cơ quan Y tế vai trò là gì? Trong Luật BHYT sửa đổi nên mở ra phương án quy định rõ ràng về vai trò của từng cơ quan”, chuyên gia WHO đề xuất.

Quyền lợi người bệnh phải được đặt lên hàng đầu

Đề cập kinh nghiệm quốc tế về xây dựng gói quyền lợi BHYT, GS Soonman Kwon- nguyên Hiệu trưởng Trường Y tế Công cộng, Đại học Quốc gia Seoul đề cập đến 2 vấn đề lớn cần được quan tâm: Tiêu chí và lộ trình điều chỉnh/bổ sung hoặc mở rộng gói quyền lợi hưởng BHYT (thanh toán các dịch vụ sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh, sản phẩm dinh dưỡng trong điều trị…); quyền lợi hưởng so với mức đóng BHYT.

Theo đó, quyền lợi/phạm vi dịch vụ xác định phải hướng tới hai mục tiêu: Bảo vệ tài chính cho người dân; đảm bảo tính bền vững tài chính của hệ thống tài chính. Đặc biệt nhấn mạnh vai trò quan trọng nhất của hoạt động này phải là “bảo vệ tài chính cho người dân”, GS. Soonman Kwon lưu ý: Điểm mấu chốt phải là đạt được sự hiểu biết rõ ràng của người dân về các quyền lợi hoặc dịch vụ/lợi ích bảo hiểm (và nghĩa vụ, ví dụ: Trả thuế hoặc đóng góp thêm). Bên cạnh đó, tính sẵn có của dịch vụ là vấn đề quan trọng như tiếp cận dịch vụ, sự sẵn sàng cung cấp, công bằng giữa các khu vực...

Tiêu chí quyết định gói quyền lợi bảo hiểm sẽ phải phụ thuộc vào các đánh giá về gánh nặng bệnh tật, gánh nặng tài chính cho bệnh nhân, tác động đến ngân sách, hiệu quả lâm sàng, hiệu quả chi phí. “Về nguyên tắc, BHYT/tài chính cần bao phủ tất cả các dịch vụ cần thiết về mặt y tế trong gói quyền lợi, nhưng việc định nghĩa “cần thiết về mặt y tế'” hoặc “gói cơ bản” vẫn còn gây tranh cãi. Định nghĩa/ranh giới của Gói cơ bản có thể khác nhau đối với các quốc gia khác nhau, khi việc đáp ứng nhu cầu y tế cần tính đến sự ưu tiên và mức độ sẵn sàng/khả năng chi trả và thực tế là các quốc gia khác nhau có các gói quyền lợi khác nhau”, GS. Soonman Kwon chia sẻ.

Hiện nay, hệ thống tài chính y tế phải đối mặt với áp lực ngày càng tăng của việc đảm bảo tính bền vững tài chính (do tăng thu nhập/kỳ vọng, và già hóa dân số...). Thực tế đó khiến tính Hiệu quả-chi phí đã được áp dụng như một tiêu chí quan trọng cho các quyết định về gói lợi ích. Gói quyền lợi có tác động trực tiếp đến chi phí và tính bền vững tài chính. Do đó, để tính dự toán chi phí, trước khi quyết định, đơn vị giữ Quỹ cần ước tính chi phí tăng thêm khi bao gồm thêm một dịch vụ cụ thể trong gói lợi ích. Tất cả các đề xuất mở rộng gói lợi ích cần gửi kèm phân tích tác động ngân sách.

Trong các biện pháp kiểm soát chi phí,điều kiện mở rộng dịch vụ cũng cần đi cùng điều kiện, ví dụ: Mức độ rủi ro sức khỏe với bệnh nhân, bao nhiêu lần mỗi kỳ... Hợp đồng chọn lọc với các nhà cung cấp. Riêng về vai trò của cơ quan trả tiền (người mua) là cơ quan BHXH: Cần xem xét chặt chẽ các hồ sơ yêu cầu thanh toán của bệnh viện về tính phù hợp và chất lượng y tế (dựa trên các hướng dẫn lâm sàng).

“Bộ Y tế tại Việt Nam hiện đang đại diện cho khối BV công lập mà không phải đại diện cho người dân. Đây cũng là tình trạng ở nhiều quốc gia (Lào, Campuchia). Bộ Y tế không nên đại diện cho bên cung cấp dịch vụ, mà nên đại diện Chính phủ để điều tiết chính sách”, chuyên gia này nhấn mạnh. Một ví dụ thực tế tại Hàn Quốc là các cơ quan mua sắm có thể nằm dưới quyền của Bộ Y tế nhưng không phát sinh vấn đề bất cập bởi không có xung đột lợi ích...

“Việt Nam cũng cần phải cân nhắc sự đánh đổi tiềm năng giữa độ bao phủ dân số, độ bao phủ dịch vụ và mức độ bảo vệ tài chính. Cụ thể nếu Gói quyền lợi hào phóng dẫn tới phí bảo hiểm cao, có thể trở thành rào cản đối với việc mở rộng độ bao phủ và tác động tiêu cực đến tính bền vững tài chính. Trường hợp Gói quyền lợi hạn chế, có thể không đủ để bảo vệ tài chính, nhưng phí bảo hiểm thấp có thể giúp mở rộng mức độ bao phủ…”, GS. Soonman Kwon khuyến nghị...

Thái An