BHXH Việt Nam: Chủ động phát hiện "từ sớm, từ xa" vi phạm, kiểm soát hiệu quả chi phí KCB BHYT

Sáng 5/6/2024, BHXH Việt Nam tổ chức Hội nghị trực tuyến Công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT. Hội nghị diễn ra dưới sự chủ trì của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa.

Chuyển biến tích cực trong kiểm soát chi phí KCB BHYT

Nhằm nâng cao hiệu quả quản lý sử dụng quỹ BHYT, đặc biệt triển khai Nghị định số 75/2023/NĐ-CP (ngày 19/10/2023) của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, trong tháng 5/2024, BHXH Việt Nam tổ chức định kỳ Hội nghị giao ban trực tuyến hằng tuần với các địa phương đến tận cấp huyện về kiểm soát chi phí KCB BHYT.

Đánh giá hiệu quả của hoạt động này, Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh thông tin: Trong tháng 5/2024, toàn quốc có sự chuyển biến tích cực trong công tác thực hiện chính sách BHYT và kiểm soát chi phí KCB BHYT bất hợp lý với sự lãnh đạo, chỉ đạo sát sao của Lãnh đạo Ngành. Các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam tăng cường phối hợp trong công tác tham mưu, hướng dẫn BHXH các địa phương trong triển khai chính sách. Bên cạnh đó là sự vào cuộc tích cực của BHXH các địa phương, phát huy vai trò của người đứng đầu.

"Mục tiêu chung của chúng ta hướng tới là đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT và tối ưu sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, đúng quy định. Sự vào cuộc của Ngành đã lan tỏa đến cả ngành Y tế và các cơ sở KCB”- Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh chỉ rõ.

Các cơ sở y tế hiện ghi nhận rất nhiều bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính, bệnh hiếm, ghép tạng được điều trị. Các trường hợp này cần quá trình điều trị dài và chi phí điều trị rất lớn để phục hồi, duy trì cuộc sống. “Đây là gánh nặng mà ngay cả những người có điều kiện kinh tế cũng không thể lo hết được nếu không có BHYT. Vì vậy, với nguồn lực quỹ BHYT đã được xác định và có hạn, sử dụng hiệu quả, không lãng phí nguồn tài chính này là để quỹ BHYT có thể được sử dụng tối ưu nhất cho những người bệnh thật sự cần đến…”- Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh phân tích.

Điểm lại kết quả tích cực từ sự quyết liệt của BHXH Việt Nam và BHXH các địa phương trong kiểm soát chi phí KCB BHYT, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa ghi nhận hiệu quả từ việc phát hiện và ngăn chặn sớm các chi phí bất thường, tháo gỡ vướng mắc trong KCB BHYT. Thông tin trao đổi tại các cuộc giao ban đã chỉ ra một số vấn đề cần được xem xét kỹ lưỡng như tình trạng chỉ định, thực hiện DVKT cho bệnh nhân số lượng nhiều, tần suất lớn, tỷ lệ gia tăng cao; hay dấu hiệu chẩn đoán bệnh chính và nhiều bệnh phụ kèm theo trên hồ sơ bệnh án để phù hợp với chỉ định thực hiện dịch vụ y tế (có nhiều bệnh nhân được “đính kèm” hơn 50 chẩn đoán bệnh khác nhau)… BHXH Việt Nam phải phối hợp với ngành Y tế để thực hiện kiểm soát chi phí KCB BHYT trên cơ sở khoa học, công khai và minh bạch, nhằm tập trung nguồn lực hiệu quả nhất cho những bệnh nhân cần được hỗ trợ điều trị. Ảnh hưởng đến nguồn lực và trách nhiệm của ngành trong quản lý quỹ.

Ngăn chặn “từ sớm, từ xa” các vi phạm

Phân tích cụ thể hoạt động kiểm soát chi phí KCB BHYT trong thời gian qua, ông Lê Văn Phúc- Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT đánh giá, hiện các văn bản hướng dẫn các hoạt động này đã khá đầy đủ. Nghị định số 75/NĐ-CP giao trách nhiệm cho BHXH Việt Nam “Hoàn thiện hệ thống công nghệ thông tin...; chủ động rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở y tế về các chi phí KCB BHYT tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở y tế cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa”. Trên cơ sở đó, BHXH Việt Nam ban hành các văn bản hướng dẫn BHXH các địa phương để thực hiện các nhiệm vụ này như hướng dẫn gửi thông tin cảnh báo cho cơ sở KCB các chi phí KCB BHYT tăng cao so với mức chi bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến; hướng dẫn cảnh báo các chi phí KCB BHYT tăng cao theo quy định tại Nghị định 75...

Ông Lê Văn Phúc- Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT

BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các địa phương thường xuyên giám sát các thông tin cảnh báo và các thông tin khác nên phần mềm Giám sát; phân tích các yếu tố chủ quan, khách quan (nếu có) dẫn đến tăng cao chỉ phí KCB tại từng cơ sở KCB; thực hiện thông báo cho cơ sở KCB các chi phí bình quân tăng cao nhưng chưa điều chỉnh, đồng thời tổng hợp, đánh giá các nguyên nhân làm tăng cao chi phí báo cáo UBND tỉnh, Sở Y tế để chỉ đạo…

Trong tháng 5/2024, BHXH các địa phương đã thực hiện 400 văn bản cảnh báo đến cơ sở KCB và trên 30 văn bản báo cáo UBND tỉnh, Sở Y tế; BHXH của 62 tỉnh, thành phố làm việc trực tiếp với 557 cơ sở KCB có chi phí tăng cao… Số liệu thống kê cập nhật đầy đủ cho thấy, số chi KCB BHYT tháng 5 đã giảm khoảng 6% so với tháng trước. Có 62/63 địa phương có tốc độ gia tăng chi phí bình quân đã giảm so với tháng trước, trong khi trong tháng 4, có tới 57/63 tỉnh có chi phí bình quân tăng so với tháng 3/2024...

Tuy nhiên, ông Phúc cũng chỉ ra một số khó khăn trong kiểm soát chi phí KCB BHYT khi có địa phương vẫn tiếp tục gia tăng chi phí bình quân. Nhiều địa phương có số chi phí thanh toán tuyệt đối gia tăng cao trong 5 tháng đầu năm, nhiều địa phương có tỷ lệ gia tăng chi phí tháng 4, tháng 5 có tỷ lệ gia tăng từ 22- 52% so với cùng kỳ năm trước. Nhiều cơ sở y tế có chi bình quân/lượt nội trú gia tăng từ 80- 415%; tương tự chi bình quân/lượt ngoại trú gia tăng cao nhất là 275% so với cùng kỳ năm trước… Đánh giá sơ bộ chất lượng biên bản của BHXH các địa phương với cơ sở KCB có chi phí gia tăng cao cũng chỉ ra một số vấn đề cần lưu ý, khi các biên bản mới chỉ nêu dấu hiệu, chưa phân tích được nguyên nhân gia tăng cụ thể, nhiều biên bản làm việc vẫn thiên về phân tích nguyên nhân khách quan, các kiến nghị giải pháp chưa rõ ràng...

Ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến

Ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến cho biết: Đơn vị này vẫn đang tích cực triển khai các hoạt động hướng dẫn nghiệp vụ và hỗ trợ BHXH các địa phương như xây dựng công cụ giám sát gia tăng chi bình quân; hướng dẫn cảnh báo, giám sát theo NĐ75; tập huấn, triển khai công cụ cảnh báo, và phương pháp, kỹ năng đánh giá. Trong tháng 6/2024, Trung tâm sẽ tiếp tục phát triển công cụ quản lý, nhận diện rủi ro; đánh giá và tiếp tục triển khai các giải pháp kiểm soát. Phân tích các dữ liệu trên Hệ thống Thông tin giám định, ông Đức cũng chỉ ra những điểm cần lưu ý trong các chi phí tăng cao, các dấu hiệu nhận diện chi phí “bất thường” mà BHXH các địa phương cần quan tâm phân tích, giám định cụ thể trên hồ sơ, bệnh án…

Tại Hội nghị, BHXH các địa phương cũng chia sẻ các giải pháp đã và đang được triển khai quyết liệt tại địa phương; giải trình và chia sẻ kinh nghiệm kiểm soát chi phí KCB BHYT hiệu quả.

Nhấn mạnh lại hiệu quả sự vào cuộc quyết liệt của BHXH các địa phương trong kiểm soát chi phí KCB BHYT, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa lưu ý một số nhiệm vụ cần tập trung trong thời gian tới, yêu cầu BHXH các địa phương báo cáo UBND tỉnh, tham mưu tổ chức hoạt động đấu thầu thuốc, VTYT đầy đủ, đảm bảo đủ thuốc, VTYT cho bệnh nhân BHYT; khẩn trương thực hiện quyết toán chi phí KCB BHYT đúng thời hạn; tiếp tục làm việc với các cơ sở KCB có chi phí tăng cao, làm rõ các nguyên nhân tăng và giải pháp khắc phục; giám sát việc thực hiện hợp đồng KCB của các cơ sở y tế đúng quy định…

Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh 

Kết luận Hội nghị, Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh nhấn mạnh, hoạt động giao ban định kỳ từ tháng 5 vừa qua đã tạo ra những chuyển biến tích cực từ nhận thức, phương thức làm việc của BHXH các địa phương. Chỉ rõ nhiệm vụ phải đảm bảo sử dụng nguồn quỹ BHYT được sử dụng tối ưu, không lãng phí, Tổng Giám đốc yêu cầu, BHXH địa phương tiếp tục phối hợp với Sở Y tế, cơ sở KCB kiên quyết loại trừ các chi phí bất hợp lý, ngăn chặn “từ sớm, từ xa” các vi phạm: “Mục đích chung là phục vụ người bệnh, đảm bảo nguồn lực KCB cho người tham gia BHYT, nên rất cần đổi mới tư duy từ lãnh đạo các BV đến từng nhân viên y tế về vấn đề này". Đồng thời, Tổng Giám đốc yêu cầu các đơn vị Thanh tra, Giám định BHYT phối hợp chặt chẽ, mở rộng hoạt động thanh tra đột xuất, ngăn ngừa các vi phạm...

Thái An