Chủ động kiểm soát chi phí để sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, an toàn

Sáng 16/7/2024, BHXH Việt Nam tổ chức Hội nghị trực tuyến Triển khai nhiệm vụ thực hiện chính sách BHYT 6 tháng cuối năm 2024. Hội nghị kết nối điểm cầu BHXH Việt Nam với gần 700 điểm cầu BHXH các địa phương đến cấp huyện trên toàn quốc, với sự chủ trì của Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa...

Gia tăng chi KCB BHYT

Nhấn mạnh vai trò công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT trong 6 tháng đầu năm, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa đánh giá, công tác này đã được các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam và BHXH các địa phương tích cực triển khai với nhiều giải pháp đồng bộ. Từ cuối tháng 4/2024, BHXH Việt Nam quyết định tổ chức Hội nghị giao ban Kiểm soát chi phí KCB hằng tuần với BHXH các địa phương đến cấp huyện. Hoạt động này đã tạo ra một số chuyển biến trong kiểm soát chi phí KCB BHYT, khi kịp thời phát hiện và có giải pháp tháo gỡ các vấn đề vướng mắc, hướng tới sử dụng quỹ KCB BHYT đúng quy định, tiết kiệm và sử dụng nguồn lực đạt hiệu quả nhất.

Theo Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa, có rất nhiều thách thức đặt ra trong thực hiện nhiệm vụ 6 tháng cuối năm, trong đó áp lực lớn nhất là điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo lộ trình và điều chỉnh mức lương cơ  sở từ ngày 1/7/2024. Do đó, nếu công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT không được phát huy tối đa hiệu quả, sẽ khó đạt mục tiêu trên. Bên cạnh đó, thông tin phản ánh cho thấy đến thời điểm hiện nay đâu đó vẫn còn tình trạng thiếu thuốc, thiếu VTYT... ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh BHYT.

Chia sẻ một số thông tin cần đặc biệt quan tâm trong công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT, ông Lê Văn Phúc- Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết: Theo số liệu các cơ sở đề nghị quyết toán ghi nhận trên Hệ thống giám sát ngày 8/7/2024 tại 63 tỉnh, thành phố (chưa bao gồm số chi của BHXH Bộ Quốc phòng, CAND), 6 tháng đầu năm 2024, toàn quốc có số tiền BHYT thanh toán là 66.299 tỷ đồng, tăng 16,3% so với cùng kỳ năm 2023, có số lượt tăng 6,3% so với cùng kỳ năm 2023. 

Ước tính trong 6 tháng đầu năm mức sử dụng quỹ KCB BHYT bình quân trên toàn quốc là 50,6%. Trong khi đó, “theo ước chi cả năm 2024, với các tỉnh có số chi 6 tháng đầu năm đã chiếm từ 48% dự toán thì khả năng cả năm 2024 vượt dự toán rất cao nếu không có các biện pháp kiểm soát chi phí mạnh mẽ, quyết liệt”, ông Phúc cho biết. Điều đáng lưu ý, cùng với việc gia tăng số lượt KCB, chi phí bình quân (CPBQ) cho mỗi lượt KCB của 6 tháng đầu năm 2024 cũng tăng khoảng 8,6% so với cùng kì năm 2023.

Tình hình cung ứng và sử dụng thuốc, VTYT tại cơ sở y tế cũng còn nhiều bất cập, với tiến độ đấu thầu tại các địa phương còn chậm, khi đến thời điểm hiện tại có 14 tỉnh đã hết hạn hiệu lực gói thầu nhưng chưa phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu gói thầu mới. Một số tỉnh vẫn còn tình trạng lựa chọn sử dụng thuốc có giá trúng thầu cao bất hợp lý với chi phí sử dụng và thanh toán lớn. Một số tỉnh còn sử dụng thuốc không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT... Theo thống kê trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT, 5 tháng đầu năm 2024 cơ quan BHXH đã từ chối tự động và chủ động số tiền đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định sau công tác giám định là 209,7 tỷ đồng (bằng 0,28% tổng số đề nghị thanh toán)...

Tập trung đảm bảo sử dụng hiệu quả chi phí KCB BHYT

Bên cạnh những khó khăn, báo cáo của Ban Thực hiện chính sách BHYT cũng ghi nhận những điểm tích cực trong hoạt động kiểm soát chi phí KCB của ngành BHXH Việt Nam. Qua báo cáo nhanh của các BHXH tỉnh trong tháng 5/2024 cho thấy, hầu hết các tỉnh đã triển khai công tác cảnh báo và kiểm soát chi phí theo chỉ đạo của BHXH Việt Nam. Số chi KCB BHYT thanh toán tháng 6, toàn quốc giảm gần 8%, tất cả các tỉnh đều giảm. Trong đó, Thái Bình, Hà Giang có tỷ lệ giảm nhiều nhất với hơn 15%; Hải Dương giảm 14,8%; Kiên Giang, Bắc Ninh, Ninh Bình, Hà Nam giảm trên 13% chi phí bình quân chung/lượt KCB của toàn quốc từ tháng 3 đến tháng 5 đều có xu hướng giảm dần, đặc biệt trong tháng 5 chỉ có 3 tỉnh có CPBQ còn ở mức gia tăng trên 1%.

Kết quả tổng hợp báo cáo của các tỉnh, căn cứ số liệu chi phí 6 tháng (mức độ gia tăng chi phí KCB BHYT, mức độ gia tăng CPBQ chung, tỷ lệ sử dụng dự toán của các địa phương), đại diện Ban Thực hiện chính sách BHYT đánh giá cao một số địa phương đã triển khai tốt các công tác cảnh báo, làm việc trực tiếp với cơ sở KCB có chi phí gia tăng cao bất hợp lý và đã đạt được kết quả nhất định thông qua đánh giá mức gia tăng CPBQ.

Tại Hội nghị, BHXH một số địa phương chia sẻ một số giải pháp được triển khai thực hiện tại địa phương để nâng cao hiệu quả kiểm soát chi phí. Cụ thể, với BHXH tỉnh Thanh Hóa, địa phương này có mức sử dụng dự toán cao trong 6 tháng đầu năm 2024, nhưng cũng là địa phương có có số tiền đã giảm trừ hoặc dự kiến gảm trừ sau giám định cao nhất toàn quốc. Từ tháng 4/2024, BHXH tỉnh đã tham mưu UBND và Sở Y tế ban hành văn bản chỉ đạo việc tăng cường kiểm soát chi KCB BHYT, từ giữa đến cuối tháng 5, đã làm việc trực tiếp với 59 cơ sở KCB có tỷ lệ gia tăng chi phí chưa hợp lý, yêu cầu cam kết điều chỉnh phù hợp. CPBQ của Thanh Hóa cũng đã giảm dần từ tháng 3- 4/2024, và trong hai tháng 5 và 6 không gia tăng....

Với BHXH tỉnh Lạng Sơn, một trong những giải pháp được thực hiện là tập trung vào chi phí tiền giưởng bệnh tăng cao trong cơ cấu chi phí KCB, yêu cầu cơ sở KCB thực hiện đúng quy định về định mức kinh tế kỹ thuật về số giường bệnh tương ứng với năng lực chuyên môn; thực hiện thông báo cơ sở KCB về chi phí gia tăng cao hơn chi phí bình quân chung... 

Tại Hội nghị, ông Tô Hồng Lương- Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến cũng chia sẻ một số vấn đề về việc gửi và nhận dữ liệu điện tử đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT. Theo ông Lương, tỷ lệ cơ sở KCB liên thông dữ liệu là 96,2% với tỷ lệ liên thông đúng ngày là 95,27%. Tuy nhiên, tình trạng gửi chậm, thiếu dữ liệu vẫn là tồn tại cần được lưu ý. Tỷ lệ dữ liệu gửi chậm dữ liệu sau 2 giờ tính từ khi kết thúc lần khám bệnh hoặc kết thúc đợt điều trị của bệnh nhân là 37% (trong đó có 8% chậm trên 8-12 giờ và 9% chậm trên 12 giờ...). Trong khi đó, Thông tư 48/2017/TT-BYT của Bộ Y tế đã quy định, để đảm bảo tiến độ tạm ứng, giám định, thanh quyết toán dữ liệu KCB phải “gửi ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú hoặc kết thúc đợt điều trị nội trú đối với người bệnh”. Trường hợp gửi Bổ sung, thay thế phải thực hiện “Trong 7 ngày làm việc, trước ngày 5 tháng sau”...

Chất lượng dữ liệu cũng là vấn đề cần quan tâm khi nhiều cơ sở KCB vẫn có tình trạng gửi sai, chưa đúng chuẩn định dạng dữ liệu đầu ra (QĐ số 4210/QĐ-BYT, QĐ số 130/QĐ-BYT, QĐ số 4750/QĐ-BYT). Một số lý do được nêu ra là: Nâng cấp phần mềm không phát hiện hồ sơ lỗi, hồ sơ thiếu, không kịp thời báo sự cố; Chuyển đổi phần mềm dẫn đến chậm muộn, sót hồ sơ; Đặc thù bệnh viện không kết nối internet thường xuyên nhưng không đưa vào điều khoản hợp đồng với cơ quan BHXH... Bên cạnh đó, thực tế triển khai kiểm thử gửi và nhận dữ liệu điện tử theo Quyết định số 4750/QĐ-BYT ngày 29/12/2023 của Bộ Y tế cho thấy một số nội dung cần sửa đổi bổ sung như hướng dẫn cách ghi một số trường thông tin chưa chính xác, chưa phù hợp, đồng thời thiếu một số trường thông tin cần thiết…

Cũng tại Hội nghị, BHXH các địa phương được hướng dẫn giải quyết khó khăn, vướng mắc trong công tác giám định BHYT; chia sẻ thông tin về tình hình quyết toán chi KCB BHYT năm 2023, thanh quyết toán chi KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2024...

Phát biểu kết luận Hội nghị, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh: Mục tiêu kiểm soát chi phí KCB BHYT của ngành BHXH Việt Nam là đảm bảo chi phí được tối ưu hóa, từ đó đảm bảo nguồn lực bảo vệ tốt nhất quyền lợi người tham gia, vì vậy, cần thực hiện nghiêm minh hơn nữa kỷ luật kỷ cương trong hoạt động này.

Phó Tổng Giám đốc cũng lưu ý một số giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT cần được chú trọng thực hiện đúng quy định về đăng ký KCB ban đầu; yêu cầu BHXH các địa phương phối hợp với Sở Y tế triển khai quản lý bệnh mạn tính tại trạm y tế theo đúng tinh thần Chỉ thị số 25-CT/TW (ngày 25/10/2023) của Ban Bí thư về tiếp tục củng cố, hoàn thiện, nâng cao chất lượng hoạt động của y tế cơ sở trong tình hình mới. Theo đó, Chỉ thị đã đặt ra yêu cầu: “Hoạt động của trạm y tế xã, phường, thị trấn phải gắn với quản lý toàn diện sức khỏe cá nhân; quản lý, điều trị bệnh không lây nhiễm, bệnh mạn tính, dinh dưỡng cộng đồng; thực hiện hoạt động KCB theo mô hình YHGĐ...”. Đây là giải pháp vừa chăm sóc tốt sức khỏe người dân, vừa nâng cao hiệu quả quản lý, kiểm soát chi phí KCB BHYT khi hạn chế được các trường hợp biến chứng, vượt tuyến không cần thiết…

Đề cập đến yêu cầu chuẩn hóa dữ liệu, gửi và nhận dữ liệu điện tử đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa yêu cầu Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến có văn bản hướng dẫn BHXH các địa phương, yêu cầu cơ sở KCB thực hiện chuẩn định dạng dữ liệu điện tử và thời gian gửi dữ liệu theo quy định. “Theo quy định, từ ngày 1/10/2024, phần mềm giám định của ngành BHXH Việt Nam sẽ chỉ tiếp nhận dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT đối với dữ liệu đúng định dạng và thời gian theo quy định tại Quyêt định số 130/QĐ-BYT, Quyết định số 4750/QĐ-BYT của Bộ Y tế”, Phó Tổng Gám đốc nhấn mạnh.

BHXH các địa phương cũng thực hiện cảnh báo kịp thời với chi phí bình quân tăng cao so với bình quân chung tại các cơ sở KCB; cảnh báo giá thuốc, VTYT trúng thầu cao so với bình quân chung tại địa phương, và toàn quốc... “Phải có chính sách tốt thì việc thực hiện nhiệm vụ của ngành BHXH Việt Nam mới thuận lợi và đạt hiệu quả cao nhất, vì vậy các đơn vị nghiệp vụ liên quan tham gia sát sao vào quá trình xây dựng văn bản pháp luật; BHXH các địa phương tích cực góp ý trong quá trình xây dựng như Luật BHYT sửa đổi, các Nghị định, Thông tư hướng dẫn thực hiện...", Phó Tổng Giám đốc nhấn mạnh.

Thái An