Quản lý, sử dụng an toàn, hiệu quả quỹ BHYT để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh

6 tháng đầu năm 2024, Hà Nội có 6.452.371 lượt KCB (bằng 109% so với cùng kỳ năm 2023), với chi phí KCB BHYT là 12.135 tỷ đồng (bằng 116% so với cùng kỳ năm 2023), chiếm 54,12% dự toán tạm giao năm 2024. Vì vậy, BHXH TP.Hà Nội và Ngành Y tế đang phối hợp quản lý, sử dụng an toàn, hiệu quả quỹ BHYT và đảm bảo tốt nhất quyền lợi cho người bệnh.

Tăng trong tầm kiểm soát

Năm 2024, BHXH TP.Hà Nội ký hợp đồng KCB BHYT với 187 cơ sở y tế (với 609 điểm KCB, kết nối liên thông dữ liệu) để thực hiện KCB cho người tham gia BHYT. Trong đó, có 77 cơ sở KCB trực thuộc Sở Y tế, 110 cơ sở KCB thuộc Bộ Y tế và các Bộ/ngành quản lý.

Nếu phân loại theo loại hình thì có 142 cơ sở y tế công lập, 45 cơ sở y tế ngoài công lập; Còn nếu phân loại theo tuyến chuyên môn kỹ thuật thì có 25 cơ sở y tế tuyến Trung ương, 47 cơ sở y tế tuyến tỉnh, 99 cơ sở y tế tuyến huyện (bao gồm cả Trạm y tế xã, phường, thị trấn), 16 cơ sở y tế cơ quan, đơn vị, trường học. Toàn Thành phố có 482/574 Trạm y tế xã tham gia KCB BHYT.

Thống kê của BHXH TP.Hà Nội cho thấy, tháng 6/2024, toàn Thành phố phát sinh 1.068.895 lượt KCB BHYT với chi phí KCB BHYT là 2.164 tỷ đồng. Tính chung 6 tháng đầu năm 2024, đã phát sinh 6.452.371 lượt KCB (bằng 109% so với cùng kỳ năm 2023) với chi phí KCB BHYT là 12.135 tỷ đồng (bằng 116% so với cùng kỳ năm 2023), bằng 54,12% dự toán tạm giao năm 2024.

Chỉ tính trong tháng 6/2024, chi phí bình quân/lượt KCB là 2.024.597 đồng. Trong đó, mỗi lượt KCB ngoại trú có chi phí 656.630 đồng (bằng 102,55% so với tháng 5/2024); Mỗi lượt KCB nội trú có chi phí 8.625.732 đồng (bằng 99,98% so với tháng 5/2024).

Để kiểm soát chi phí KCB BHYT, Hà Nội đã thực hiện liên thông dữ liệu đạt 98,22%. Ngoài ra, trong 6 tháng, BHXH Hà Nội đã thực hiện 408 cuộc kiểm tra bệnh nhân nội trú. Qua đó, phát hiện 104 trường hợp vắng mặt.

Khi nhận thấy chi phí KCB BHYT 5 tháng đầu năm 2024 tăng cao, BHXH TP.Hà Nội đã làm việc với 28 cơ sở KCB, lập biên bản làm việc với các đơn vị, và các cơ sở KCB cam kết rà soát, điều chỉnh các chi phí chưa hợp lý. Mục tiêu chung là để quản lý sử dụng an toàn, hiệu quả quỹ BHYT và đảm bảo tốt nhất quyền lợi cho người bệnh; giảm chi phí bình quân, giảm ngày điều trị bình quân, rà soát lại việc lựa chọn chỉ định và mua sắm thuốc, VTYT, nhất là các VTYT có giá trị lớn (như: Bộ bơm xi măng cột sống, khớp háng, thủy tinh thể, Thuốc BGD, thuốc tạo hồng cầu, thuốc điều trị ung thư)... nhưng vẫn đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh và điều trị.

Nói về tình hình trên, ông Phan Văn Mến- Giám đốc BHXH TP.Hà Nội đánh giá: “Nếu chúng ta không nâng cao trách nhiệm, không có biện pháp quản lý và thực hiện tốt sẽ dẫn đến bội chi quỹ BHYT. Dự kiến, chi KCB BHYT của Hà Nội năm nay tăng, nhưng trong tầm kiểm soát”.

Nâng cao trách nhiệm và tăng cường các biện pháp quản lý

Theo ông Phan Văn Mến, chi phí KCB BHYT tăng cao có cả nguyên nhân khách quan và chủ quan. Khách quan ở đây là số người tham gia BHYT của Hà Nội tăng rất cao so với cùng kỳ năm trước, với khoảng 236.000 người. Đồng thời, chi phí BHYT theo thông tư 22/2023/TT-BYT ngày 17/11/2023 Quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các BV cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp đã làm tăng lên ít nhất 7%.

Trong khi đó, Hà Nội có những đối tượng đặc thù như: Người cao tuổi, người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH lên tới 590.000 người. Những nhóm đối tượng này thường mắc các bệnh mạn tính, dài ngày hay bệnh hiểm nghèo, mỗi người cùng lúc mắc 2-3 bệnh nền, nên dẫn đến chi phí KCB BHYT cũng tăng cao.

Ngoài ra, các cơ sở KCB đang thực hiện xã hội hóa, tự chủ, phải lo đầy đủ chế độ, quyền lợi cho các y, bác sĩ, nhân viên ngành Y tế, nên dẫn đến một số đơn vị có xu hướng tăng chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú. Tính chung, tỷ lệ vào điều trị nội trú của Hà Nội tăng rất cao, chiếm từ 16,5-17,5%, trong khi TP.HCM có tỷ lệ vào điều trị nội trú chỉ là 8,5%. Thời gian điều trị ở Hà Nội cũng kéo dài hơn, bình quân 7,3 ngày. Thêm nữa, vẫn còn tình trạng chỉ định một số dịch vụ kỹ thuật, chẩn đoán quá mức cần thiết. Có những xét nghiệm, hoặc loại thuốc không phục vụ điều trị…

Ông Phan Văn Mến nhấn mạnh: “Bên cạnh đó, các bệnh nhân ở ngoại tỉnh về các BV lớn ở Hà Nội KCB rất đông, đơn cử như ở BV Bạch Mai, BV Việt Đức, BV Ung bướu, BV Tim, BV Đại học Y Hà Nội…, kéo theo chi phí KCB lớn. Trong 5 tháng đầu năm 2024, tại các BV này chi tăng khoảng 692 tỉ đồng trên tổng số là tăng 1.498 tỉ đồng (khoảng 60%). Bệnh nhân ngoại tỉnh đến Hà Nội có chi phí chiếm khoảng 51%, lớn hơn bệnh nhân ở Hà Nội.

Nói về những giải pháp quản lý sử dụng an toàn, hiệu quả quỹ BHYT và đảm bảo tốt nhất quyền lợi cho người bệnh, ông Phan Văn Mến cho biết: BHXH Hà Nội sẽ thường xuyên báo cáo với Thành ủy, HĐND, UBND Thành để chỉ đạo ngành y tế, các cơ sở y tế phối hợp có biện pháp quản lý chặt chẽ.

Trên cơ sở phân tích các dữ liệu, cảnh báo của hệ thống Giám định BHYT, nếu có những chi phí cao bất thường và bất hợp lý, BHXH TP.Hà Nội sẽ thông tin kịp thời và mời các cơ sở khám, chữa bệnh này làm việc trực tiếp với ngành BHXH, cơ quan y tế, thậm chí mời cơ quan công an phối hợp. Mục tiêu là đảm bảo lợi ích của người tham gia BHYT và tối ưu hóa quản lý quỹ.

Từ tình hình trên, lãnh đạo BHXH TP.Hà Nội cho biết, 6 tháng cuối năm, BHXH Hà Nội sẽ chủ động kiểm soát chi phí KCB BHYT; theo dõi sâu sát tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT tại từng cơ sở KCB; phân tích dữ liệu để phát hiện và cảnh báo kịp thời các bất thường về tần suất KCB, tỷ lệ chỉ định bệnh nhân vào nội trú, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chỉ định thuốc, vật tư y tế, KCB nhiều lần, chi phí cao... BHXH Thành phố kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí KCB BHYT không đúng quy định và tăng cường phòng chống lạm dụng quỹ BHYT.

Giao trách nhiệm cho người đứng đầu các đơn vị trực thuộc BHXH Thành phố; Giám đốc BHXH các quận, huyện, thị xã phải tăng cường nâng cao trách nhiệm trong quản lý quỹ, chịu trách nhiệm trước Giám đốc BHXH Thành phố. Đồng thời, các giám định viên bám sát cơ sở KCB, cung cấp dữ liệu hằng ngày, phát hiện chi phí gia tăng bất thường, có biện pháp ngăn chặn, xử lý kịp thời. Dự kiến, từ nay đến cuối năm 2024, BHXH TP.Hà Nội sẽ kiểm tra khoảng 30 đơn vị và kiểm tra đột xuất tại các buồng bệnh, tăng cường quản lý quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi tốt nhất cho người bệnh.

Châu Anh