Đẩy mạnh giải pháp kiểm soát KCB BHYT ngay từ cơ sở

Ông Trần Văn Huy, Giám đốc BHXH huyện Krông Bông (Đắk Lắk) cho biết, đã triển khai các giải pháp nhắm quyết liệt kiểm soát chi phí KCB BHYT ngay từ những tháng đầu năm. 

Thông qua việc ký hợp đồng KCB BHYT, BHXH huyện rà soát chặt chẽ hồ sơ pháp lý bao gồm: Nhân lực, cơ sở vật chất, trình độ chuyên môn, quy trình kỹ thuật của Trung tâm y tế (TTYT) huyện (bao gồm cả các trạm y tế xã). Phối hợp với TTYT hoàn thiện việc cập nhật 6 Bảng Danh mục theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH theo đúng chỉ đạo của BHXH tỉnh để kịp thời đẩy dữ liệu quyết toán hàng tháng.

Tập trung triển khai kịp thời các nhiệm vụ theo yêu cầu tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP của Chính phủ ngày 19/10/2023 sửa đổi, bổ sung một số điều của nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT; Thông tư số 22/2023/TT-BYT ngày 17/11/2023 quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các BV cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp; Thông tư số 32/2023/TT-BYT ngày 31/12/2023 quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

Hằng tháng, giám định viên BHYT chủ động căn cứ vào các báo cáo tổng hợp, các chuyên đề về KCB BHYT và các cảnh báo hàng tháng của Phòng giám định BHYT (BHXH tỉnh) để tăng cường công tác giám định điện tử kết hợp giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án. Giám sát thường xuyên công tác KCB tại các trạm y tế và TTYT để kịp thời phát hiện các chi phí bất thường về việc chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật, sử dụng vật tư y tế, việc chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú dài ngày không hợp lý…từ đó quyết liệt từ chối những sai phạm, ngăn ngừa kịp thời hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

BHXH huyện và TTYT huyện tổ chức các buổi làm việc trực tiếp dựa trên các cảnh báo chi phí KCB BHYT tăng cao của BHXH tỉnh gửi về để cùng rà soát, kiểm tra xác minh, phân tích nguyên nhân các chỉ số bình quân tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa đã được cảnh báo. Trên cơ sở đó, đó có phương án điều chỉnh phù hợp theo quy định tại Khoản 7 Điều 1 Nghị định số75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và yêu cầu trung tâm y tế có cam kết trong biên bản làm việc.

Nhờ vậy, theo báo cáo của BHXH huyện, tính đến hết 30/6/2024 trên địa bàn huyện có 41.112 lượt KCB (so với cùng kỳ năm trước giảm 1.287 lượt KCB) với chi phí 9,8 tỷ đồng (so với cùng kỳ năm ngoái giảm 0,3 tỷ đồng). Trong đó, điều trị nội trú 2.244 lượt với chi phí 3,2 tỷ đồng, ngoại trú 38.868 lượt KCB với chi phí 6,7 tỷ đồng. So với thông báo dự kiến chi KCB BHYT tạm thời năm 2024, tỷ lệ sử dụng dự toán là 46,6% (thấp hơn tỷ lệ chung toàn tỉnh). “Tính đến hết 31/5/2024, qua công tác giám định BHXH huyện đã từ chối thanh toán với tổng số tiền trên 61,67 triệu đồng”, ông Huy nói.

Lãnh đạo BHXH huyện Krông Bông cũng nhấn mạnh sẽ tiếp tục đẩy mạnh các giải pháp để kiểm soát tốt chi phí KCB BHYT trên địa bàn trong thời gian tới. Trong đó, tập trung thực hiện cập nhật đúng, đầy đủ, kịp thời thông tin về KCB BHYT và trích chuyển dữ liệu lên Hệ thống Thông tin giám định theo đúng quy định để phục vụ cho việc quản lý KCB, giám định, thanh quyết toán. Thường xuyên giám sát, so sánh chi phí KCB BHYT hằng tháng, quý của từng cơ sở y tế để kịp thời làm việc, trao đổi thông tin khi phát hiện bất thường. Đồng thời, cán bộ giám định BHYT huyện thực hiện nghiêm quy trình giám định BHYT, thường xuyên nghiên cứu văn bản để hoàn thành tốt nhiệm vụ được giao.

“BHXH huyện Krông Bông sẽ tiếp tục kiên quyết yêu cầu cơ sở KCB nghiêm túc thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong chỉ định xét nghiệm, sử dụng dịch vụ kỹ thuật và giường bệnh”, ông Huy nhấn mạnh.

Phạm Loan