Giám định BHYT- Những con số ấm tình người

Thầm lặng đồng hành cùng người bệnh BHYT, công tác giám định chi phí KCB BHYT của ngành BHXH Việt Nam đã tạo ra điểm tựa an toàn, vừa đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế đạt tiêu chuẩn quy định, vừa đảm bảo sự công bằng, quyền lợi đầy đủ cho người bệnh BHYT... góp phần tạo sự bền vững cho chính sách an sinh xã hội trụ cột này. Đó cũng là lý do mà hoạt động chuyển đổi số của ngành BHXH Việt Nam luôn dành ưu tiên hàng đầu cho công tác giám định chi phí KCB BHYT...

Mở rộng hay hạn chế quyền lợi người bệnh BHYT?

Theo định nghĩa của BHXH Việt Nam, giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do cơ quan BHXH thực hiện, hoặc phối hợp với cơ sở KCB kiểm tra thủ tục KCB BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh theo quy định; kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT.

Hoạt động tại Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT (BHXH Việt Nam)

Có một thực tế vẫn tồn tại, đó là không ít cơ sở KCB, thậm chí người bệnh BHYT e ngại công tác giám định chi phí KCB BHYT có thể hạn chế quyền lợi của họ khi đi KCB. Tuy nhiên, theo ông Lê Văn Phúc- Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), đây là quan niệm không đúng, bởi hoạt động giám định không phải là sự kiểm soát để hạn chế quyền lợi của người tham gia BHYT, mà là đảm bảo quyền lợi tốt nhất của người bệnh BHYT.

Hoạt động kiểm tra, đánh giá các dịch vụ y tế tại cơ sở KCB được coi là nhiệm vụ quan trọng, đảm bảo các dịch vụ này phải được thực hiện đúng và đủ theo hướng dẫn của Bộ Y tế về định mức kinh tế kỹ thuật (thời gian thực hiện, thuốc, vật tư y tế…)- là cơ sở đảm bảo người bệnh được thụ hưởng dịch vụ tốt nhất trong gói quyền lợi. Bên cạnh đó, với vị trí là “xương sống” đảm bảo nguồn lực tài chính, hoạt động giám định có vai trò quan trọng để thực hiện thành công chính sách BHYT, đặc biệt là trong điều kiện nguồn quỹ BHYT ở nước ta được hình thành từ sự đóng góp của DN, ngân sách, người dân và là nguồn quỹ có hạn...

“Mục tiêu lớn nhất chúng ta hướng tới là đảm bảo nguồn kinh phí KCB BHYT để tạo điều kiện tốt cho các cơ sở KCB tổ chức cung ứng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, qua đó đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT theo đúng các quy định pháp luật. Mặt khác, phải tối ưu hóa nguồn quỹ BHYT, quản lý và sử dụng hiệu quả hơn nữa và đúng quy định pháp luật…”- Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh cũng nhấn mạnh điều này trong cuộc làm việc với Bộ Y tế về những vướng mắc trong thực hiện chính sách BHYT năm 2022.

BHXH Việt Nam đã thông qua những khoản chi “khổng lồ” cho người bệnh BHYT

Thống kê những năm qua cho thấy, BHXH Việt Nam đã thông qua những khoản chi “khổng lồ” cho người bệnh BHYT. Trong vài năm trở lại đây, mỗi năm quỹ BHYT đã chi trả hơn 100.000 tỷ đồng cho khoảng 160-185 triệu lượt người đi KCB BHYT. Chỉ tính trong 10 năm- kể từ khi có Luật BHYT, số thu và chi BHYT đều tăng khoảng 8 lần; sau 5 năm thực hiện Luật BHYT (sửa đổi), số chi KCB tăng gấp 2 lần... Đặc biệt, đã có rất nhiều người được quỹ BHYT chi trả viện phí từ vài trăm triệu đến vài tỷ đồng.

Con số chi trả từ quỹ BHYT từng khiến nhiều người “thảng thốt”, đó là một bệnh nhân bị mắc căn bệnh Hemophilia (rối loạn đông máu di truyền) ở tỉnh Vĩnh Long, với 11 năm điều trị tại BV Chợ Rẫy (TP.HCM) và trải qua 26 lần phẫu thuật. Vào thời điểm xuất viện (tháng 4/2021), bệnh nhân này được BHYT chi trả tổng chi phí trên 38 tỷ đồng. Đây cũng là ca bệnh Hemophilia nặng nhất và đầu tiên của Việt Nam được điều trị thành công đến thời điểm này. Số tiền ngoài tầm với của phần lớn các gia đình tại Việt Nam đã khiến các bệnh nhân và gia đình không giấu niềm xúc động bày tỏ: “Sống được là nhờ BHYT”.

Mức chi trả “khổng lồ” khác là trường hợp thầy giáo D.V (Kiên Giang) không may bị gãy chân trên nền bệnh Hemophilia vào cuối năm 2019, trong lúc lên lớp dạy học ở đảo Hải Tặc. Phải nhập BV Chợ Rẫy điều trị chuyên sâu với nhiều đợt nhập viện khiến tổng viện phí được BHYT chi trả của thầy giáu D.V lên tới trên 13 tỷ đồng. Thống kê từ BHXH Việt Nam cũng cho thấy, mỗi năm cả nước ghi nhận vài chục ca bệnh được BHYT chi trả tiền tỷ. Riêng nửa đầu năm 2022 vừa qua, đã có 15 trường hợp BHYT chi trả hơn 1 tỷ đồng, trong đó có 4 ca chi trả trên 3 tỷ đồng...

Theo ông Lê Văn Phúc, trong những năm qua, người bệnh BHYT ở Việt Nam được đảm bảo hưởng các quyền lợi kịp thời khi đi KCB. Đơn cử như: Dịch vụ kỹ thuật rất đầy đủ, có gần 10.000 dịch vụ kỹ thuật được BHYT chi trả, từ dịch vụ cao cấp nhất PET/CT, mổ bằng robot đến dịch vụ đơn giản như xét nghiệm máu, nước tiểu, dịch vụ phục hồi chức năng, đông y… Bên cạnh đó, quyền lợi về thuốc ở Việt Nam rất tốt với cả 2 danh mục: Thuốc tân dược và thuốc đông y. Về thuốc tân dược, hiện có 1.030 thuốc hóa dược, mỹ phẩm và 59 thuốc phóng xạ, chất đánh dấu với 25 hoạt chất quy định tỷ lệ thanh toán và 31 hợp chất quy định cả điều kiện thanh toán và tỷ lệ thanh toán… Ngoài ra, còn có danh mục thuốc đông y với 349 vị thuốc y học cổ truyền và 229 thuốc cổ truyền được quỹ BHYT thanh toán.

Người dân được hưởng lợi nhiều từ chính sách BHYT

“Nếu so sánh với các nước Thái Lan, Indonesia, Philippines thì danh mục thuốc thuộc BHYT chi trả chỉ khoảng 600 loại. Điều đó cho thấy, người dân Việt Nam được tiếp cận thuốc tốt, với danh mục rộng, kể cả thuốc mới, thuốc biệt dược gốc cũng rất rộng. Chúng ta đang chi trả cả những loại thuốc ung thư đang được chỉ định trong khi nhiều nước không chi trả, hoặc chi trả rất hạn chế”- ông Lê Văn Phúc nhấn mạnh. Cũng theo ông Phúc, danh mục dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT có đầy đủ các dịch vụ kỹ thuật theo 28 chuyên khoa/chuyên ngành, bao gồm cả các kỹ thuật y học hiện đại và y học cổ truyền từ tuyến xã đến tuyến Trung ương...

Dải quyền lợi trải rộng, cùng số lượng người tham gia BHYT liên tục gia tăng, đồng nghĩa với số lượt KCB và chi phí từ quỹ BHYT gia tăng theo cấp số nhân. Tuy nhiên, trong quá trình giám định chi phí KCB BHYT, nhiều chi phí do cơ sở KCB đề nghị thanh toán đã bị từ chối bởi không đảm bảo các định mức kinh tế kỹ thuật, cung cấp dịch vụ y tế đảm bảo theo các tiêu chí chất lượng mà Bộ Y tế quy định. “Do đó, việc tăng cường công tác giám định BHYT chính là để bảo vệ cho quyền lợi của người bệnh tham gia BHYT, để họ được hưởng đúng và đủ quyền lợi của mình khi tham gia BHYT”- ông Phúc chia sẻ thêm...

Chuyển đổi số tăng hiệu quả bảo vệ người bệnh

Mặc dù nằm trong nhóm địa phương có tỷ lệ sử dụng dự toán chi chí KCB BHYT năm 2022 cao trên toàn quốc, nhưng BHXH tỉnh Thanh Hóa cũng là đơn vị có số từ chối chi phí KCB BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT thuộc nhóm dẫn đầu toàn quốc. Ước tính năm 2022, các chi phí sai quy định mà BHXH tỉnh Thanh Hóa từ chối thanh toán qua giám định là khoảng 160 tỷ đồng. Theo ông Nguyễn Thế Sợi- Phó Giám đốc BHXH tỉnh Thanh Hóa, trong nỗ lực để chi phí KCB BHYT được sử dụng hợp lý, Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam với chức năng giám định điện tử đang được BHXH tỉnh Thanh Hóa sử dụng như công cụ hữu hiệu nhất để phát hiện nhanh và kịp thời các sai phạm.

Hệ thống thông tin giám định BHYT đã kết nối liên thông với trên 13.000 cơ sở KCB

Hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành BHXH Việt Nam được vận hành từ năm 2017, hiện đã kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT với trên 13.000 cơ sở KCB từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Là đơn vị chủ trì xây dựng và vận hành Hệ thống này, ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT (BHXH Việt Nam) chia sẻ: “Hệ thống được thiết kế, xây dựng và phát triển khá đặc biệt, là sự kết hợp hoàn hảo giữa nghiệp vụ và CNTT, trong đó chủ trì thiết kế và vận hành là đơn vị nghiệp vụ. Hệ thống được xây dựng với những công nghệ, kỹ thuật hiện đại, các cấu phần, chức năng được phát triển theo hướng mở để thực hiện nhiều yêu cầu nghiệp vụ phức tạp và cập nhật, điều chỉnh kịp thời.

Với Hệ thống này, lần đầu tiên BHXH Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT tại tất cả các cơ sở KCB từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán KCB BHYT của cơ sở KCB gửi lên Hệ thống đều được mã hoá, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật thông tin theo quy định. Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án. Qua đó, giúp cơ quan BHXH nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí KCB cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định hoặc không phù hợp cần tập trung giám định...”.

Cũng theo ông Dương Tuấn Đức, Hệ thống này được coi là bước đột phá trong việc nâng cao hiệu quả, hiệu suất công tác giám định BHYT, đã được Quốc hội, Chính phủ và lãnh đạo nhiều bộ, ngành đánh giá cao, và là một trong những “sản phẩm” ứng dụng CNTT được Hiệp hội ASXH ASEAN vinh danh, thuộc nhóm nghiệp vụ dẫn đầu trong chương trình chuyển đổi số của ngành BHXH Việt Nam.

Cụ thể, tại Thanh Hóa, ông Nguyễn Thế Sợi cho biết, hằng ngày cơ quan BHXH cập nhật, tra cứu thông tin trên phần mềm giám định BHYT của bệnh nhân đến KCB; xây dựng lịch kiểm tra định kỳ, đột xuất, ngoài giờ tại các cơ sở KCB BHYT; phối hợp với Sở Y tế, Phòng Thanh tra-Kiểm tra (BHXH tỉnh) cung cấp danh sách những cơ sở có số gia tăng bất thường để tổ chức kiểm tra đột xuất và ngoài giờ. Hằng tháng, thực hiện phân tích, đánh giá tình hình sử dụng chi phí KCB BHYT theo dự toán được giao đối với từng cơ sở KCB; thông báo các chỉ số liên quan đến việc thực hiện, thanh toán chi phí KCB cho các cơ sở KCB BHYT chủ động rà soát, kiểm tra, đối chiếu lại; đồng thời gửi Sở Y tế để phối hợp chỉ đạo để có biện pháp kiểm soát gia tăng chi phí KCB BHYT và có các giải pháp chấn chỉnh kịp thời...

BHXH các địa phương chú trọng kết hợp giám định trực tiếp với giám định điện tử 

Thông qua các chức năng của Hệ thống, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng như: Thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú; chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc; chỉ định rộng rãi không phù hợp tình trạng bệnh, sử dụng vượt định mức về nhân lực, thời gian; thực hiện không đúng quy trình chuyên môn kỹ thuật... Thông qua công tác giám định điện tử kết hợp giám định tập trung theo tỷ lệ và giám định theo chuyên đề, trong năm 2020, BHXH tỉnh Thanh Hóa đã từ chối thanh toán đối với các cơ sở KCB và thu hồi về quỹ BHYT số tiền 160,9 tỷ đồng, năm 2021 là 147 tỷ đồng...

Tính trên quy mô toàn quốc, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã ghi nhận giảm trừ chi phí KCB BHYT năm 2022 là 955 tỷ đồng (năm 2018 ghi nhận và giảm trừ số chi không hợp lý 1.624 tỷ đồng, năm 2019 là 1.763 tỷ đồng, năm 2020 là 1.161 tỷ đồng, năm 2021 là 1.185 tỷ đồng). Theo đánh giá của BHXH Việt Nam, những con số này cho thấy hiệu quả kép của công tác giám định BHYT thời gian qua. Một mặt, ứng dụng CNTT của ngành BHXH Việt Nam và ngành Y tế đã giúp quỹ BHYT được kiểm soát chặt chẽ và hiệu quả hơn, phát hiện và ngăn chặn kịp thời các sai phạm. Mặt khác, xu hướng giảm dần của chi phí bị từ chối thanh toán qua giám định cũng cho thấy sự chuyển biến tích cực từ cơ sở KCB, dần khắc phục tình trạng chỉ định quá mức các dịch vụ kỹ thuật để dành nguồn lực cho những bệnh nhân thực sự cần...

Hiện nay, Hệ thống giám định điện tử này vẫn đang được BHXH Việt Nam tiếp tục hoàn thiện, bổ sung thêm nhiều tính năng ngăn chặn các vi phạm trong KCB BHYT như: Quản lý thuốc; mở rộng phầm mềm giám sát KCB BHYT; liên thông Hệ thống với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành BHXH Việt Nam để xây dựng bản đồ cảnh báo trên phần mềm giám sát KCB BHYT để kiểm tra, rà soát các trường hợp sử dụng thẻ BHYT đi KCB liên quan đến người bệnh đã tử vong...

Đặc biệt, bắt đầu từ năm 2013, BHXH Việt Nam đã thực hiện quy trình giám định BHYT mới, hướng dẫn tập trung vào hoạt động động giám định điện tử. Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa chỉ rõ: “Việc ứng dụng CNTT trong quản lý và thanh toán chi phí KCB là yêu cầu tất yếu và đã được thể chế hoá tại các văn bản quy phạm pháp luật như quy định về liên thông dữ liệu phục vụ quản lý KCB, giám định và thanh toán chi phí BHYT tại Thông tư số 48/2017/TT-BYT. Theo đó, nhiều nghiệp vụ giám định theo quy trình ban hành theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH trước đây phải thực hiện “thủ công”, thì hiện tại đã có thể thực hiện được trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, đồng thời Hệ thống thông tin giám định BHYT đã có sự liên thông với các phần mềm nghiệp vụ khác của Ngành...”.

Theo hướng dẫn tại quy trình này, việc liên thông dữ liệu KCB BHYT trong ngày tại tất cả các cơ sở KCB từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc là điều kiện bắt buộc để thực hiện công tác giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT. Quy trình giám định mới hướng dẫn 2 hình thức giám định được thực hiện song song: Giám định chủ động (giám định do cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện); giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử). Quy trình giám định mới cũng hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT theo 3 hình thức: Giám định trên dữ liệu; giám định trên hồ sơ, tài liệu; giám định thanh toán trực tiếp...

Chuyển đổi số của ngành BHXH Việt Nam trong lĩnh vực giám định BHYT thời gian qua không chỉ là nâng cấp các ứng dụng CNTT vào hoạt động nghiệp vụ, mà là sự chuyển đổi cả về nghiệp vụ, yêu cầu với từng đơn vị, từng giám định viên. Và thực tế cho thấy, đây là một hướng đi rất hiệu quả và phù hợp với xu hướng giám định BHYT điện tử trên thế giới; đặc biệt là khi chúng ta đang tiệm cận với mục tiêu BHYT toàn dân, số chi từ quỹ BHYT không ngừng tăng cao với nhiều yêu cầu giám định phức tạp hơn... Tuy nhiên, có một điều vẫn luôn không thay đổi, đó là trách nhiệm và sự tận tụy của ngành BHXH Việt Nam, của từng giám định viên trong nỗ lực góp phần đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế tốt nhất cho người bệnh, cũng như sự bền vững của chính sách BHYT, để trụ cột an sinh xã hội này luôn là điểm tựa cho những người cần đến.

Thái An