Kiểm tra xác nhận bệnh nhân nội trú: Đảm bảo quỹ BHYT được sử dụng đúng người, đúng bệnh

BHXH tỉnh Nghệ An khẳng định, việc kiểm tra và xác nhận bệnh nhân điều trị nội trú đang có mặt tại BV là cần thiết, đúng quy định của Bộ Y tế, cũng như phòng chống gian lận, trục lợi BHYT và không ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh.

Trước đó, ngày 1/4/2023, báo chí có phản ánh thông tin bảo hiểm kiểm tra bệnh nhân nội trú, BV phản đối, người bệnh bức xúc. Bài báo phản ánh, sáng 25/3, tổ kiểm tra của BHXH tỉnh Nghệ An tiến hành kiểm tra đột xuất tại Khoa Ngoại 1 (BV Ung bướu Nghệ An), phát hiện 2 bệnh nhân không có mặt nên đã lập biên bản. Sau đó, 2 bệnh nhân này đã có văn bản giải trình ra ngoài để giải quyết nhu cầu cá nhân cũng như chia sẻ lo sợ không được BHYT thanh toán chi phí KCB.

Sau khi kiểm tra, xác minh, BHXH tỉnh Nghệ An đã có phản hồi để làm rõ thông tin này. Theo BHXH tỉnh Nghệ An, để quản lý hiệu quả nguồn quỹ KCB BHYT và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT, thời gian qua, BHXH tỉnh đã phối hợp với Sở Y tế triển khai nhiều giải pháp quản lý quỹ KCB BHYT, trong đó có việc kiểm tra chặt chẽ việc chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú.

Công việc kiểm tra bệnh nhân BHYT điều trị nội trú là một trong những quy trình giám sát của cơ quan BHXH đã được phê duyệt, “rất cần thiết để đánh giá công tác quản lý bệnh nhân nội trú tại các cơ sở KCB theo quy định của Bộ Y tế và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh”. Hoạt động này nhằm chống gian lận, trục lợi BHYT, không ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh, không cắt giảm chi phí theo quyền lợi được hưởng của người bệnh.

BHXH tỉnh Nghệ An cũng giải thích rõ hơn về công tác kiểm tra bệnh nhân điều trị nội trú, cụ thể là nội dung kiểm tra tại Khoa Ngoại đầu mặt cổ (BV Ung bướu Nghệ An). Cụ thể, từ 9 giờ đến 10 giờ ngày 25/3/2023, khi tổ chức kiểm tra tại Khoa Ngoại đầu mặt cổ, tổ kiểm tra đã thông báo kế hoạch kiểm tra với bác sĩ trực là BS.Nguyễn Hồng Minh. BS.Minh và kíp trực của khoa đã cung cấp danh sách bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa và cử cán bộ cùng đi kiểm tra tại phòng điều trị.

Kết quả, có một bệnh nhân đang trong thời gian điều trị nội trú tại BV, nhưng lại vắng mặt không lý do là bệnh nhân Nguyễn Thị D. Đối với bệnh nhân Võ Kim A. và Nguyễn Thị X. được ghi nhận tại biên bản là có mặt thường xuyên. Như vậy, công tác kiểm tra tại Khoa Ngoại đầu mặt cổ (BV Ung bướu Nghệ An) được thực hiện đúng quy trình trong Quy trình giám định BHYT. Khung giờ BHXH tỉnh Nghệ An thực hiện kiểm tra cũng trong thời gian bệnh nhân được thực hiện dịch vụ kỹ thuật, thuốc (từ 9 giờ đến 10 giờ). Tuy nhiên, theo phản ánh của BV, bệnh nhân Võ Kim A. đi cắt tóc, còn bệnh nhân Nguyễn Thị X. đi ra ngoài đón xe.

Theo quy định, cơ sở KCB phải có trách nhiệm khám bệnh, cấp thuốc, chỉ định các nhiệm vụ y tế, chỉ định vào điều trị nội trú và “quản lý người bệnh trong thời gian điều trị tại BV”. Đồng thời, có trách nhiệm sử dụng nguồn quỹ BHYT tiết kiệm, hiệu quả, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT và phải thực hiện đúng quy chế chuyên môn của Bộ Y tế. Điều này đã được Bộ trưởng Bộ Y tế chỉ đạo tại Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 9/9/2019 về việc tăng cường công tác phòng chống hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT.

BHXH tỉnh Nghệ An cũng cho biết, quá trình phối hợp với Sở Y tế đã phát hiện các trường hợp sai phạm như: Lập hồ sơ bệnh án nhưng không có bệnh nhân, tiếp nhận bệnh nhân có bệnh lý nhẹ vào điều trị nội trú, thu thêm phí người bệnh không đúng quy định, không đảm bảo cung cấp đủ thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh... 

BHXH tỉnh Nghệ An cũng đã căn cứ Quy trình giám định BHYT và sau khi có ý kiến ​​thống nhất với Sở Y tế đã ban hành Công văn số 1445/BHXH-GĐBHYT ngày 30/7/2020 về việc tăng cường kiểm tra bệnh nhân điều trị nội trú tại các khoa phòng. Theo đó, thông báo với các cơ sở KCB BHYT kế hoạch, quy trình kiểm tra bệnh nhân để các cơ sở KCB phối hợp thực hiện. Đối với trường hợp kiểm tra bệnh nhân vắng mặt không có lý do (xác định bệnh nhân nhẹ chưa đến mức phải vào điều trị nội trú), cơ quan BHXH đề nghị BV chuyển những bệnh nhân đó theo diện điều trị ngoại trú nghỉ (không thanh toán tiền giường bệnh, còn các chi phí khác vẫn được thanh toán theo chế độ KCB BHYT).

Nhiều bệnh nhân nội trú không có mặt tại cơ sở KCB

Từ năm 2020 đến nay, các cơ sở KCB trong toàn tỉnh đã phối hợp tốt với BHXH tỉnh Nghệ An trong công tác kiểm tra bệnh nhân. Năm 2022, BHXH tỉnh đã tổ chức kiểm tra bệnh nhân điều trị nội trú trong/ngoài giờ hành chính từ ngày 20/7/2022 đến ngày 15/8/2022 tại 18 cơ sở KCB trên địa bàn TP.Vinh. Kết quả, trong số 8.347 bệnh nhân được kiểm tra có 781 bệnh nhân vắng mặt tại thời điểm kiểm tra (chiếm 9,35%), với chi phí tiền giường điều trị là 418.295.180 đồng (trong đó có 281 bệnh nhân, BV tự giảm tiền giường không đề nghị thanh toán sau khi BHXH tỉnh kiểm tra).

Cụ thể, tại BV Ung bướu Nghệ An vắng mặt 202/2.610 bệnh nhân, chiếm 7,7% tổng số bệnh nhân được kiểm tra. Trong số bệnh nhân vắng mặt này có 181 bệnh nhân được BV cấp Đơn xin nghỉ phép có xác nhận của bác sĩ của khoa/phòng điều trị- điều này sai với Quy chế chuyên môn trong quản lý bệnh nhân nội trú. Một số khoa điều trị của BV Ung bướu Nghệ An có xác nhận Đơn xin nghỉ phép của bệnh nhân nghỉ với số lượng lớn.

Một số BV cũng có tỷ lệ bệnh nhân vắng mặt rất lớn như: BV Đại học Y khoa Vinh vắng mặt 25/82 bệnh nhân, BV Tai mũi họng Miền Trung vắng mặt 22/95 bệnh nhân, BVĐK TP.Vinh vắng mặt 262/1.363 bệnh nhân, BVĐK Thái An vắng mặt 38/297 bệnh nhân.

Năm 2023, BHXH tỉnh đã tổ chức kiểm tra bệnh nhân điều trị nội trú trong/ngoài giờ hành chính từ ngày 11/2/2023 đến ngày 25/3/2023 tại 13 cơ sở KCB trên địa bàn TP.Vinh. Kết quả cho thấy, trong tổng số 7.526 bệnh nhân được kiểm tra, có 192 bệnh nhân vắng mặt tại thời điểm kiểm tra. Một số BV có tỷ lệ bệnh nhân vắng mặt lớn như: BVĐK Thái An vắng mặt 38/297 bệnh nhân, BV Đại học Y khoa Vinh vắng mặt 4/69 bệnh nhân, BVĐK TP.Vinh vắng mặt 66/1.592 bệnh nhân...

Mối lo liên tục sử dụng vượt quỹ KCB BHYT

Theo BHXH tỉnh Nghệ An, trong nhiều năm qua, Nghệ An là một trong những tỉnh có số chi KCB BHYT vượt quỹ, vượt dự toán đứng tốp đầu cả nước, nên hằng năm đều phải sử dụng quỹ dự phòng Trung ương để bù đắp cho số chi của tỉnh. Cụ thể: Năm 2018, nguồn thanh toán từ quỹ KCB BHYT của tỉnh là 2.148,5 tỷ đồng và số vượt quỹ được bù đắp từ nguồn dự phòng Trung ương là 1.312,9 tỷ đồng. Năm 2019, nguồn thanh toán từ quỹ KCB BHYT của tỉnh là 2.424 tỷ đồng, số vượt quỹ được bù đắp từ nguồn dự phòng Trung ương là 1.298,7 tỷ đồng. Năm 2020, nguồn thanh toán từ quỹ KCB BHYT của tỉnh là 2.521 tỷ đồng và số vượt quỹ được bù đắp từ nguồn dự phòng Trung ương là 1.249,6 tỷ đồng. Năm 2021, nguồn thanh toán từ quỹ KCB BHYT của tỉnh là 2.574 tỷ đồng và số vượt quỹ được bù đắp từ nguồn dự phòng Trung ương là 935,9 tỷ đồng.

Các chỉ số KCB BHYT của tỉnh Nghệ An luôn cao hơn bình quân chung toàn quốc. Cụ thể: Tỷ lệ vào viện cao gấp 1,3 lần; ngày điều trị bình quân cao gấp 1,11 lần; đơn điều trị bình quân cao gấp 1,12 lần; tỷ lệ chỉ định xét nghiệm cao gấp 1,37 lần; tỷ lệ chỉ định X-Quang cao gấp 1,35 lần. Đặc biệt, từ năm 2021, thực hiện chính sách liên thông tuyến tỉnh nội trú toàn quốc, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định vào điều trị nội trú tại các BV tuyến tỉnh tăng rất cao (năm 2021 tăng 20% so với năm 2020- cao thứ 5 toàn quốc; năm 2022 tăng 11% so với 2021- cao thứ 4 toàn quốc).

Trên thực tế, một số cơ sở KCB vẫn chỉ định, sử dụng rộng rãi, không hợp lý dịch vụ kỹ thuật, thuốc, xét nghiệm, cận lâm sàng, chưa xây dựng tiêu chí cụ thể vào điều trị nội trú theo Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT, nên vẫn có tình trạng chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú chưa thật sự cần thiết, kéo dài ngày đều trị nội trú…; chưa chú trọng đến việc thực hiện lập hồ sơ bệnh án ngoại trú hoặc nội trú ban ngày với bệnh nhân y học cổ truyền, phục hồi chức năng (tại một số cơ sở KCB có Khoa Y học cổ truyền, phục hồi chức năng); hóa, xạ trị (đối với BV Ung bướu Nghệ An) theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại Thông tư số 01/2017/TT-BYT, Thông tư số 01/2019/TT-BYT, Thông tư số 24/2021/TT-BYT... Đây cũng là các yếu tố gây lãng phí và làm tăng chi phí từ nguồn quỹ BHYT cũng như ảnh hưởng quyền lợi của người bệnh BHYT.

Chi phí KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Nghệ An phát sinh lớn, hằng năm đều phải sử dụng quỹ dự phòng Trung ương để bù đắp cho số chi của tỉnh. Do đó, việc quản lý nguồn quỹ KCB BHYT cần có sự tham gia của các cấp, ngành, gắn trách nhiệm của người đứng đầu cơ sở KCB, cùng sự giám sát chặt chẽ của người bệnh.

Thái An