BHXH Việt Nam: Tập trung thực hiện các giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT

Sáng ngày 20/5, BHXH Việt Nam tổ chức Hội nghị trực tuyến toàn ngành về Công tác thực hiện chính sách BHYT. Phó Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa chủ trì Hội nghị cùng sự tham gia của lãnh đạo một số đơn vị trực thuộc.

Theo báo cáo tổng hợp của Trung tâm Kiểm soát thanh toán BHXH, BHYT điện tử, trong 4 tháng đầu năm, tỷ lệ sử dụng dự toán chi BHYT toàn quốc là 34%. Tuy nhiên, một số địa phương được ghi nhận tỷ lệ sử dụng dự toán chi BHYT khá cao, trên mức bình quân chung toàn quốc (từ 36,5% -39,1%); bao gồm: Bình Thuận, Bình Dương, Quảng Nam, Nam Định, Bình Phước, Thanh Hóa, Lào Cai, Quảng Trị, Kiên Giang, Long An.

Báo cáo cũng đã tổng hợp rõ một số địa phương có số đề nghị chi BHYT tăng cao so với cùng kỳ năm trước. Có thể kể đến Hà Nội, Nghệ An, Thanh Hóa, Đồng Nai, TP.HCM, Thừa Thiên Huế, Quảng Nam, Đà Nẵng, Kiên Giang, Cần Thơ; tổng số chi phí tăng của các địa phương này chiếm 48,9% mức tăng của toàn quốc. 

Về số lượt KCB BHYT, 4 tháng đầu năm, cả nước đã tăng khoảng 8,8% so với cùng kỳ năm trước; một số địa phương ghi nhận tăng cao như: Bình Phước (19,9%), Bình Thuận (20,6%), Cà Mau (19,9%), Bà Rịa- Vũng Tàu (14,4%)…

Phó Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa phát biểu chỉ đạo

Trước thực trạng nói trên, BHXH Việt Nam yêu cầu các đơn vị cần tập trung thực hiện các giải pháp để kiểm soát chi phí KCB BHYT. Theo đó, cần thường xuyên phân tích sự gia tăng chi phí KCB BHYT, chi phí bình quân; số gia tăng lượt KCB; xác định các cơ sở KCB có chi phí tăng cao, có dấu hiệu bất thường; trên cơ sở đó thực hiện việc cảnh báo, giám định chặt chẽ, tiến hành kiểm tra khi cần thiết…

Quá trình phân tích cũng cần thực hiện so sánh, phân loại theo từng cấp cơ sở y tế (chuyên sâu, cơ bản) hoặc theo phân nhóm cơ sở KCB có điểm tương đồng. Phân tích so sánh chi phí bình quân của cùng 1 loại bệnh, cùng dịch vụ kỹ thuật tại các cơ sở KCB tương đồng. Có thể tập trung vào các loại bệnh như: tiểu đường, tăng huyết áp, can thiệp tim mạch, thay khớp, phẫu thuật chi, bệnh nhân đẻ thường, bệnh nhân đẻ mổ, chạy thận nhân tạo, mổ ruột thừa, đặt stent mạch vành, thay thủy tinh thể …Tiến hành so sánh trên các thông số cơ bản như: chi phí bình quân/lượt, chi phí bình quân thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, ngày nằm viện…  Xác định ít nhất 20 loại bệnh, 20 dịch vụ kỹ thuật có số lượng sử dụng lớn, chi phí lớn trên địa bàn để tập trung phân tích so sánh giữa các cơ sở KCB.

Đồng thời phân tích kết quả thầu, xác định thuốc, thiết bị y tế có giá trúng thầu cao, thuốc đã có thông báo giảm giá của nhà cung ứng tại cơ sở KCB này nhưng chưa thực hiện giảm giá tại cơ sở khác, lưu ý vấn đề ghép liều thuốc, sử dụng biệt dược. Thường xuyên kiểm tra bệnh nhân nội trú vắng mặt, tái sử dụng vật tư y tế, các trường hợp bệnh nhẹ vào nằm viện, xác minh thông tin trực tiếp từ người bệnh…

Từ việc xác định cơ sở KCB có chi phí tăng cao, cần phối hợp chặt chẽ để tìm nguyên nhân, thực hiện thông báo chi tiết số tăng cao và số tiền đề nghị điều chỉnh của từng cơ sở có các chỉ số gia tăng, hoặc tăng cao so với cơ sở KCB tương đồng khác.

BHXH Việt Nam cũng yêu cầu BHXH các khu vực/tỉnh/huyện/liên huyện phải thường xuyên cảnh báo cơ sở các KCB về hành vi gian lận là vi phạm Điều 215 Bộ Luật hình sự. Hiện nay, tại một số địa phương, đã có cơ sở KCB bị xử lý hình sự về gian lận BHYT với các hành vi kê khống, kê tăng, giả mạo hồ sơ KCB BHYT…

Tại Hội nghị, Ban Thực hiện Chính sách BHYT, Ban Tài chính- Kế toán, Thanh tra BHXH Việt Nam cũng đã có những hướng dẫn cụ thể về các nghiệp vụ trong tổ chức thực hiện BHYT; tập trung vào các quy trình tạm ứng, thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT; kiểm tra cơ sở KCB; các nội dung cần chuẩn bị để thực hiện bàn giao công tác KCB BHYT, thực hiện theo mô hình cơ quan BHXH mới trong thời gian tới đây.

Phát biểu chỉ đạo tại Hội nghị, Phó Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa ghi nhận và đánh giá cao các đơn vị nghiệp vụ đã có báo cáo tổng hợp chi tiết, làm rõ bức tranh thực tiễn KCB BHYT qua 4 tháng đầu năm; chỉ rõ các điểm cần phải lưu ý để tiếp tục nâng cao hiệu quả công tác giám định, thanh toán KCB BHYT. BHXH các địa phương cần nghiên cứu kỹ các thông tin được nêu trong báo cáo, khắc phục, kiểm tra ngay các các vấn đề cần lưu ý.

Phó Giám đốc Nguyễn Đức Hòa yêu cầu các đơn vị tiếp tục nghiên cứu hoàn chỉnh, tham mưu để lãnh đạo BHXH Việt Nam có văn bản chi đạo, hướng dẫn chi tiết để BHXH các địa phương thực hiện hiệu quả các hoạt động nghiệp vụ như: tạm ứng công tác đối trừ, thanh quyết toán; xây dựng biên bản giám định và thông báo kết quả giám định; xác định rõ trách nhiệm của cơ quan BHXH và trách nhiệm của cơ sở KCB trong việc cung cấp dữ liệu, hồ sơ KCB BHYT làm căn cứ thanh toán. Đồng thời, tiếp tục tăng cường giám định theo chuyên đề, tập trung vào vấn đề sử dụng chứng chỉ hành nghề, phát hiện, ngăn chặn tình trạng mượn/giả mạo chứng chỉ hành nghề trong KCB BHYT.

Yêu cầu BHXH các địa phương phải làm việc quyết liệt với các cơ sở KCB, đề nghị trích chuyển dữ liệu KCB theo đúng quy định, không để tồn đọng hoặc đẩy dồn dữ liệu. Cập nhật đầy đủ danh mục thông tin, chuẩn chỉ theo đúng quy định để đảm bảo chất lượng dữ liệu, hiệu quả giám định BHYT. Cần làm cụ thể với từng cơ sở KCB để khắc phục những tồn đọng, đảm bảo dữ liệu được chuyển chính xác.

“Trước những yêu cầu mới, trong tình hình mới, phải sớm thay đổi trong tư duy quản lý, hướng dẫn chỉ đạo về giám định, quản lý thanh toán KCB BHYT. Cơ quan BHXH ở các địa phương cũng phải đổi mới cách làm; nêu cao trách nhiệm người đứng đầu, tập trung chỉ đạo thực hiện quyết liệt để đạt các yêu cầu đề ra”, Phó Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh.

Minh Đức