Không phải thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền nào cũng được quỹ BHYT thanh toán

Đây là một trong những nội dung mà các cơ sở y học cổ truyền cần hết sức lưu ý khi ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH. Việc nghiên cứu kỹ Thông tư số 27/2025/TT-BYT (có hiệu lực từ ngày 1/9/2025), sẽ giúp các cơ sở y học cổ truyền không mất thời gian trong việc ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, cũng như thanh quyết toán tiền khám chữa bệnh BHYT.

Các cơ sở y học cổ truyền cần lưu ý

Ngày 1/7, Bộ Y tế ban hành Thông tư số 27/2025/TT-BYT quy định nguyên tắc, tiêu chí xây dựng, cập nhật, ghi thông tin, cấu trúc danh mục và hướng dẫn thanh toán đối với thuốc dược liệu, thuốc có kết hợp dược chất với các dược liệu, thuốc cổ truyền, dược liệu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

Không phải thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền nào cũng được quỹ BHYT thanh toán

Theo đó, Thông tư số 27/2025/TT-BYT đưa ra 6 tiêu chí xây dựng, cập nhật danh mục thuốc dược liệu, y học cổ truyền được quỹ BHYT thanh toán: Tiêu chí đưa thuốc dược liệu, thuốc có kết hợp dược chất với các dược liệu vào danh mục; tiêu chí đưa thuốc cổ truyền vào danh mục; tiêu chí đưa dược liệu vào danh mục; tiêu chí xem xét quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán BHYT; tiêu chí xem xét quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán BHYT; tiêu chí xem xét đưa thuốc dược liệu, thuốc có kết hợp dược chất với các dược liệu, thuốc cổ truyền ra khỏi danh mục; tiêu chí xem xét đưa dược liệu ra khỏi danh mục thuốc BHYT.

Theo các chuyên gia y tế, trong các tiêu chí trên, thì 2 tiêu chí đưa thuốc cổ truyền và dược liệu vào danh mục quỹ BHYT thanh toán là phức tạp nhất, đòi hỏi các bên phải nghiên cứu kỹ các quy định bằng chứng khoa học để đi đến thống nhất.

Cụ thể, đối với thuốc cổ truyền phải đảm bảo tiêu chí: Thuốc phải không thuộc trường hợp quy định tại Điều 7 Thông tư này; được cấp số đăng ký lưu hành hoặc giấy phép nhập khẩu tại Việt Nam còn hiệu lực; có tài liệu chứng minh an toàn, hiệu quả điều trị dựa trên một trong các tài liệu theo thứ tự ưu tiên quy định tại Khoản 3, Điều 3 Thông tư này, trừ trường hợp thuốc có thành phần công thức xuất xứ từ một trong các trường hợp (bài thuốc được miễn thử lâm sàng do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành; bài thuốc của Hải Thượng Lãn Ông, Tuệ Tĩnh do Nhà Xuất bản Y học phát hành; bài thuốc có trong chuyên luận Dược điển Việt Nam hoặc Dược điển của các nước trên thế giới phiên bản mới nhất; bài thuốc gia truyền đã được cấp giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền theo quy định của pháp luật); có báo cáo phân tích chi phí hoặc báo cáo đánh giá tác động ngân sách tại Việt Nam.

Đối với việc đưa dược liệu vào danh mục quỹ BHYT thanh toán chỉ khi đáp ứng đủ các tiêu chí sau đây: Dược liệu không thuộc trường hợp quy định tại Điều 8 Thông tư này; có tài liệu chứng minh an toàn, hiệu quả điều trị dựa trên một trong các tài liệu theo thứ tự ưu tiên sau đây (phiên bản mới nhất của Dược điển Việt Nam hoặc Dược điển của các nước; có tài liệu chứng minh an toàn, hiệu quả điều trị của dược liệu dựa trên một trong các tài liệu theo thứ tự ưu tiên quy định tại Khoản 3, Điều 3 Thông tư này); có báo cáo phân tích chi phí hoặc báo cáo đánh giá tác động ngân sách tại Việt Nam.

Bên cạnh đó, các chuyên gia y tế cũng lưu ý các cơ sở y học cổ truyền trong việc một số loại thuốc dược liệu, thuốc có kết hợp dược chất với các dược liệu, thuốc cổ truyền được xem xét đưa ra khỏi danh mục: Thuốc không có số đăng ký lưu hành hoặc không có giấy phép nhập khẩu tại Việt Nam; thuốc đã có số đăng ký lưu hành hoặc giấy phép nhập khẩu tại Việt Nam nhưng hết hiệu lực tại thời điểm ban hành danh mục; thuốc có thành phần sản xuất từ dược liệu có nguồn gốc từ động vật, thực vật thuộc diện phải bảo tồn theo Sách đỏ Việt Nam hoặc có nguy cơ tuyệt chủng cần được bảo vệ do Hiệp hội Bảo vệ động vật thế giới (WSPA) công bố- trừ các động vật, thực vật dùng làm thuốc đã được nuôi trồng, thu hái hợp pháp; thuốc có khuyến cáo không sử dụng hoặc có cảnh báo về an toàn hoặc hiệu quả điều trị.

Hay một số dược liệu cũng được xem xét đưa ra khỏi danh mục khi thuộc một trong các trường hợp sau đây: Dược liệu sản xuất từ dược liệu, động vật thuộc diện phải bảo tồn theo Sách đỏ hoặc động vật hoang dã có nguy cơ tuyệt chủng cần được bảo vệ do Hiệp hội Bảo vệ động vật thế giới (WSPA) công bố- trừ các dược liệu, động vật dùng làm thuốc đã được nuôi trồng, thu hái hợp pháp; dược liệu có khuyến cáo không sử dụng hoặc có cảnh báo về an toàn hoặc hiệu quả điều trị.

Quỹ BHYT thanh toán trong một số trường hợp đặc biệt

Về nguyên tắc thanh toán, quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc dược liệu, thuốc có kết hợp dược chất với các dược liệu, thuốc cổ truyền, dược liệu, thuốc thang sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự chế biến, bào chế căn cứ vào số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh, giá mua của cơ sở theo quy định của pháp luật về đấu thầu, chi phí hao hụt trong quá trình bảo quản, vận chuyển, cấp phát, pha chế, cân chia, phân chia liều, sử dụng thuốc theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế và các chi phí khác (nếu có) trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định của pháp luật về BHYT.

Điều trị theo phương pháp cổ truyền kết hợp với y học hiện đại đang được nhiều cơ sở y học cổ truyền lựa chọn

Đối với chi phí quản lý và chi phí khấu hao máy móc đối với dược liệu, thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự chế biến, bào chế quy định tại Thông tư này, quỹ BHYT thanh toán theo lộ trình điều chỉnh các yếu tố cấu thành giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT và được áp dụng cùng thời điểm với giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định.

Trường hợp thuốc, dược liệu có quy định tỷ lệ, điều kiện thanh toán theo hướng dẫn của Thông tư số 27/2025/TT-BYT ban hành danh mục thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán của thuốc được quy định tại Thông tư ban hành danh mục thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

Quỹ BHYT thanh toán đối với thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền, thuốc có kết hợp dược chất với các dược liệu có tên trong danh mục thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT hoặc theo tên thành phần của thuốc quy định tại Điều 12 Thông tư này trong trường hợp thành phần thuốc có cách ghi tên khác nhau.

Quỹ BHYT thanh toán đối với dược liệu có tên trong danh mục dược liệu tại Thông tư ban hành danh mục thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT hoặc theo tên dược liệu quy định tại Điều 12 Thông tư này trong trường hợp dược liệu có cách ghi tên khác nhau.

Bên cạnh đó, Thông tư số 27/2025/TT-BYT cũng quy định quỹ BHYT thanh toán thuốc dược diệu, cổ truyền trong trường hợp đặc biệt đối với các thuốc đặc thù phục vụ các nhiệm vụ chính trị, khẩn cấp trong phòng chống dịch bệnh, chiến tranh, thiên tai, thảm họa cấp quốc gia: Không áp dụng các quy định tại các Điều 3, 4, 5, 6, 7 và 8 Thông tư này; việc thanh toán BHYT thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế dựa trên cơ sở nhiệm vụ chính trị do Đảng, Nhà nước, Chính phủ giao thẩm quyền trực tiếp cho Bộ Y tế trong các tình huống khẩn cấp.

Lê Văn