Quảng Trị: Đảm bảo quyền lợi người bệnh BHYT và kiểm soát chi phí KCB BHYT

Từ đầu năm đến nay, tỉnh Quảng Trị đã triển khai nhiều giải pháp nhằm nâng cao chất lượng KCB, từng bước đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người dân, cũng như đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Theo báo cáo của BHXH tỉnh Quảng Trị, mặc dù cơ quan BHXH đã thực hiện nhiều giải pháp, song số người tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh vẫn giảm so với cuối năm 2024 và tập trung tại nhóm hộ gia đình cận nghèo chưa tiếp tục tham gia BHYT sau khi hết được Ngân sách tỉnh hỗ trợ một phần mức đóng theo quy định tại Nghị quyết số 31/2022/NQ-HĐND ngày 09/9/2022 của HĐND tỉnh. Vì vậy, đến nay, tỷ lệ bao phủ BHYT tại Quảng Trị đạt gần 89% dân số.

Cùng với việc phát triển người tham gia BHYT, 6 tháng qua, cơ quan BHXH cũng như ngành Y tế tỉnh Quảng Trị đã nỗ lực triển khai đồng bộ nhiều giải pháp nhằm nâng cao chất lượng KCB, từng bước đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của người dân. Đồng thời, bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT trong bối cảnh toàn quốc tổ chức sắp xếp lại bộ máy chính quyền 02 cấp; Luật KCB, Luật BHYT được sửa đổi mở rộng nhiều quyền lợi KCB mới cho người tham gia BHYT.

Từ ngày 1/6/2025, BHXH tỉnh đã ký hợp đồng với 62 cơ sở KCB, trong đó có 21 cơ sở y tế tư nhân, phân cấp cho BHXH các cơ sở là 22 cơ sở KCB và có 267 trạm y tế triển khai KCB BHYT. Trong 6 tháng, số lượt người đến KCB BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh là 1.272.936 lượt, tăng 82.322 lượt so với cùng kỳ năm trước, tỷ lệ tăng tương ứng 18,46%. Tổng chi KCB BHYT phát sinh tại các cơ sở KCB là 1.032 tỷ đồng, tăng hơn so cùng kỳ năm trước là 165 tỷ đồng, tỷ lệ tăng tương ứng 19,03 % cao hơn tỷ lệ tăng toàn quốc là 3,60 %. Chi phí bình quân 1 lần điều trị ngoại trú là 303.242 đồng, tăng so với cùng kỳ năm trước là 23.434 đồng; chi phí bình quân quân 1 lần điều trị nội trú là 4.381.660 đồng, tăng so với cùng kỳ năm trước là 318.091 đồng.

Đáng chú ý, qua phân tích số liệu dữ liệu KCB BHYT tại Quảng Trị cho thấy, vẫn còn những tồn tại cần khắc phục như: Tình trạng chi KCB BHYT tăng cao dẫn đến vượt dự kiến chi tại nhiều cơ sở KCB BHYT; một số khó khăn trong công tác giám định, thanh quyết toán chi phí KCB; việc ứng dụng CNTT chưa đồng đều, chất lượng dịch vụ y tế giữa các cấp chuyên môn vẫn còn chênh lệch. Đặc biệt, tỷ lệ chỉ định vào nội trú tại tỉnh là 12,42% (cả nước là 10,05%); ngày điều trị bình quân là 7,20 ngày (cả nước là 6,55 ngày); chi phí tiền giường chiếm 33,6% tổng chi phí (cả nước là 26,83%).

Theo đánh giá, chi phí KCB BHYT tại Quảng Trị tăng so với cùng kỳ năm trước là do từ ngày 1/7/2024 mức lương cơ sở tăng từ 1,8 triệu đồng/tháng lên 2,34 triệu đồng/tháng dẫn đến mức chi phí cho một lần KCB mà người tham gia BHYT không phải thực hiện đồng chi trả sẽ tăng từ 270.000 đồng lên 351.000 đồng. Tăng giá viện phí theo quy định tại Thông tư số 21/2024/TT-BYT ngày 17/10/2024 của Bộ Y tế quy định phương pháp định giá dịch vụ KCB. Cùng với đó, từ ngày 1/1/2025 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có hiệu lực với một số điểm mới như: Bệnh nhân vào nội trú được hưởng 100% chi phí KCB theo quyền lợi BHYT (cấp chuyên môn kỹ thuật là cấp cơ bản) phần nào dẫn đến tỷ lệ vào nội trú tăng; bệnh nhân được 100% chi phí KCB BHYT tại cơ sở KCB thuộc cấp KCB ban đầu gồm: Trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động KCB được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám…

Tại Hội nghị Đánh giá kết quả thực hiện chính sách BHYT 6 tháng đầu năm 2025 và triển khai nhiệm vụ, giải pháp kiểm soát chi phí 6 tháng cuối năm 2025 mới đây, ông Lê Thanh Tuân - Phó Giám đốc Sở Y tế tỉnh Quảng Trị đã yêu cầu các cơ sở KCB BHYT nâng cao dịch vụ KCB để đáp ứng được lòng tin của nhân dân; áp dụng CNTT trong KCB BHYT; quản lý đơn thuốc điện tử; cập nhật, chuyển dữ liệu chi phí KCB lên hệ thống giám định BHYT theo quy định để việc giám định, thanh toán chính xác kịp thời; đối với các cơ sở có số chi vượt dự kiến chi và có chi phí bình quân chung cao bất thường xem xét việc chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, tiền thuốc, tiền ngày giường, chỉ định vào điều trị nội trú phù hợp với chẩn đoán và tình trạng bệnh… để đảm bảo việc thanh toán KCB BHYT đúng quy định. Đặc biệt, chủ động xây dựng kế hoạch, giải pháp cụ thể để sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT; tăng cường công tác tự kiểm tra, giám sát; phối hợp chặt chẽ với cơ quan BHXH tổ chức thực hiện tốt công tác KCB BHYT, bảo đảm kịp thời, đầy đủ chế độ quyền lợi của người tham gia BHYT theo quy định.

Cũng tại Hội nghị, ông Trần Anh Tuấn - Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Trị chỉ rõ những nguyên nhân khách quan, chủ quan làm gia tăng chi phí KCB BHYT trong 6 tháng đầu năm 2025 và nhấn mạnh mục tiêu chung của BHXH tỉnh là bảo đảm quyền lợi của người bệnh BHYT nhưng phải bảo đảm việc quản lý và sử dụng quỹ KCB BHYT một cách tiết kiệm, hiệu quả. Do đó, các BHXH cơ sở, Sở Y tế và cơ sở KCB BHYT quan tâm phối hợp tham mưu Tỉnh ủy, UBND tỉnh ban hành văn bản chỉ đạo thực hiện dự toán; giải pháp quản lý quỹ BHYT; kiểm soát chi KCB BHYT...

Đồng thời, giao trách nhiệm cho người đứng đầu trong quản lý sử dụng quỹ BHYT. Tăng cường tuyên truyền những điểm mới trong Luật KCB, Luật BHYT, Nghị định 188/2025/NĐ-CP và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật. Chủ động, nâng cao trách nhiệm quản lý, sử dụng quỹ BHYT; xây dựng và thực hiện có hiệu quả các giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT tăng cao. Tăng cường cải cách hành chính, ứng dụng CNTT trong KCB; giám định và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT. Đảo đảm đủ cơ sở vật chất, thuốc, hóa chất, vật tư y tế, trang thiết bị, nhân lực… nhằm đáp ứng việc cung ứng các DVKT thuộc phạm vi chuyên môn của Bệnh viện và phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, hạn chế tối đa việc người bệnh BHYT phải tự túc mua thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật…

Ngoài ra, cần rà soát, cập nhật, chuẩn hóa danh mục quản lý KCB BHYT theo quy định của Bộ Y tế, BHXH Việt Nam, gửi dữ liệu KCB BHYT kịp thời. Triển khai công tác kiểm tra việc thực hiện hợp đồng KCB BHYT, chú trọng các đơn vị có chi phí tăng cao, các đơn vị không đảm bảo quyền lợi KCB BHYT của người tham gia BHYT (thiếu thuốc thiếu vật tư, trang thiết bị y tế, thiếu dịch vụ kỹ thuật...).

Nguyệt Hà