Tác động của tự chủ tài chính tới hoạt động của bệnh viện công

Tác động của tự chủ tài chính đến hiệu quả hoạt động của BV công còn chưa rõ ràng và có nhiều ý kiến trái chiều. Một số nghiên cứu cho rằng tự chủ BV là một giải pháp để nâng cao hiệu quả hoạt động của BV, nhưng một số nghiên cứu khác lại cho rằng quyền tự chủ của BV là một yếu tố quan trọng trong việc cải thiện chỉ tiêu “số bệnh nhân xuất viện”…
Bài viết này thảo luận các khía cạnh nghiên cứu về tác động của tự chủ tài chính đối với hiệu quả hoạt động của BV công.

Một số quan niệm về tự chủ tài chính và hiệu quả hoạt động của BV

Quá trình “tự chủ” diễn ra trong bối cảnh đổi mới quản lý khu vực công được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới từ đầu những năm 1980. Theo Govindaraj và cộng sự (1996), tự chủ BV chính là việc tăng cường chất lượng cung ứng dịch vụ KCB. Theo Beer-Toth (2009), tự chủ tài chính BV công lập là một yếu tố quan trọng trong tự chủ BV và xét theo góc độ phân cấp quản lý thì tự chủ tài chính nằm trong nội hàm của khái niệm phân cấp quản lý tài chính từ cơ quan chủ quản là Bộ Y tế đến các BV công lập. London (2013) lại cho rằng tự chủ BV là quá trình tăng cường quyền tự quyết định trong việc quản lý BV mà vẫn duy trì sở hữu của Nhà nước và sự kiểm soát của Chính phủ.

Niculescu (2003) coi hiệu quả là việc sử dụng một số lượng đầu vào tối thiểu cho một số lượng đầu ra nhất định hoặc khả năng để cải thiện mối quan hệ giữa kết quả thu được và phương tiện được phân bổ. Theo Mihaiu và cộng sự (2010) thì hiệu quả trong khu vực công là chỉ số được đo lường bằng tỷ lệ giữa kết quả thu được với lượng đầu vào nhất định.

Một số công trình nghiên cứu liên quan

Tại Việt Nam, tính đến thời điểm hiện tại, chỉ có một số công trình nghiên cứu đưa ra hàm ý hiệu quả hoạt động trong đánh giá tác động của tự chủ tại BV hoặc xây dựng hệ thống các tiêu chí đánh giá hiệu quả hoạt động. Tuy vậy, những đánh giá đó cũng chỉ ra những kết quả chưa rõ ràng, còn nhiều quan điểm trái chiều.

Vũ Thị Sen (2018) đã xây dựng hệ thống tiêu chí đánh giá hiệu quả hoạt động và những nhân tố ảnh hưởng đến hiệu quả hoạt động tổng thể của 43 BV công lập ở 3 tỉnh vùng Tây Bắc (Sơn La, Điện Biên và Lai Châu) và cho thấy các tiêu chí về tài chính đóng vai trò quan trọng, quyết định tới hiệu quả hoạt động.

Wagstaff và cộng sự (2012) sử dụng phương pháp khác biệt trong khác biệt (DID) để đánh giá 2 giai đoạn trước tự chủ và sau tự chủ và cho thấy chính sách tự chủ rõ ràng không ảnh hưởng đến công suất sử dụng giường bệnh, không tăng hiệu quả hoạt động của BV và cũng vẫn giữ nguyên chi phí của BV.

London và cộng sự (2013) nghiên cứu về tác động của tự chủ BV và ảnh hưởng tới chức năng và hiệu quả của BV và kết luận rằng tự chủ BV có tác động đến công suất sử dụng giường bệnh – một kết quả trái ngược với kết quả nghiên cứu của Wagstaff và cộng sự (2012) như đã nêu.

Còn trên thế giới, tính đến nay, có khá nhiều công trình thực nghiệm nghiên cứu về tác động của tự chủ tài chính đối với hiệu quả hoạt động của BV. Tuy nhiên, kết quả khá khác biệt và đi theo 3 hướng sau:

Thứ nhất, tự chủ tài chính có tác động rõ ràng và cải thiện hiệu quả hoạt động của BV

Sharma và cộng sự (2001) cho rằng các nhà quản lý chủ động trong việc thực hiện các kế hoạch tài chính, sử dụng doanh thu để cải thiện chất lượng dịch vụ, hiệu quả hoạt động của BV giúp phát triển tự chủ về quản lý và tài chính tại các BV công tại Ấn Độ. Hawkins và cộng sự (2009) đánh giá quyền tự quyết định của trung tâm y tế và tự chủ ở BV tại Thái Lan và cho thấy tự chủ BV làm tăng tính linh hoạt trong quản lý, tăng khả năng đáp ứng với cộng đồng và bệnh nhân và tăng sự tham gia của cộng đồng. Fu và cộng sự (2017) đã đánh giá tác động của “mô hình Sanming” bằng cách so sánh hiệu quả của các BV công ở thành phố Sanming với các BV công ở các thành phố khác cùng tỉnh không áp dụng các mô hình này và kết quả cho thấy là “mô hình Sanming” đã đạt được thành công trong việc cải thiện hiệu quả của các BV công.

Thứ hai, tác động của tự chủ tài chính đến hiệu quả hoạt động của BV là không rõ ràng

Kawaguchi và cộng sự (2014) đánh giá về hiệu quả chính sách của cải cách hiện tại của các BV ở các thành phố của Nhật Bản và họ không tìm thấy bất kỳ cải thiện đáng kể nào về hiệu quả cho dù đã có những chính sách cải cách. Verzulli và cộng sự (2018) xem xét các tác động của việc áp dụng quyền tự chủ tại các BV công ở Anh về mặt hiệu quả dựa trên hiệu quả quản lý tài chính, chất lượng chăm sóc và sự hài lòng của nhân viên và kết quả là họ không tìm thấy sự khác biệt đáng kể sau năm đầu tiên thực hiện. Ravaghil và cộng sự (2018) nghiên cứu tổng quan các hệ thống các bằng chứng về tự chủ BV từ ngày 1/1/1997 đến ngày 16/11/2017 và chỉ ra rằng những cải cách này không có ảnh hưởng rõ rệt đến hiệu quả, chất lượng và các chỉ tiêu quản lý khác. Ngược lại, việc này khiến tăng chi phí BV và các khoản tự chi trả của bệnh nhân.

Thứ ba, tự chủ tài chính không tác động gì tới hiệu quả hoạt động của BV

Govindaraj và cộng sự (1996) đã đưa ra các bằng chứng cho rằng trao quyền tự chủ BV không mang lại nhiều lợi ích về hiệu quả, chất lượng chăm sóc và trách nhiệm công cộng ở Ghana. Stefano Villa và cộng sự (2013) cho thấy không có bằng chứng nào để kết luận rằng một hoạt động quản lý cụ thể hoặc thay đổi thể chế làm thay đổi hiệu quả hoạt động của BV. Nghiên cứu của Fragkiadakis và cộng sự (2016) về Hy Lạp cho thấy, trong giai đoạn trước khủng hoảng kinh tế, hiệu quả hoạt động của các BV công ở Hy Lạp bị suy giảm, đặc biệt về mặt kinh tế, dù có cơ chế tự chủ tài chính.

Lulin Zhou và cộng sự (2017) nghiên cứu về các trung tâm y tế cộng đồng và cho thấy hiệu quả tổng thể của các trung tâm này giảm đi sau khi áp dụng cơ chế tự chủ tài chính. Jiang và cộng sự (2017) và De Geyndt (2017) đánh giá hiệu quả của BV trước và sau cải cách y tế và cùng cho thấy rằng hiệu quả trung bình tương đối thấp và giảm nhẹ từ trước đến sau cải cách và rằng cải cách y tế không cải thiện hiệu quả của các BV. Cuối cùng, các nghiên cứu của Pross và cộng sự (2018) và Pirani và cộng sự (2018) đều cho thấy rằng, ngay cả khi vận hành cơ chế tự chủ tài chính, hiệu quả của các BV nói chung vẫn còn thấp, trong đó hiệu quả kỹ thuật và hiệu quả quản lý thấp hơn hiệu quả quy mô.

Bài học về nâng cao hiệu quả hoạt động BV trong thực hiện tự chủ

Từ những thành công trong việc nâng cao hiệu quả hoạt động BV của các mô hình tự chủ đã được chỉ ra bởi các nghiên cứu của Sharma và cộng sự (2001), Loraine Hawkins và cộng sự (2009), Fu và cộng sự (2017)… như đã phân tích ở trên, có thể tóm lại 3 điển hình sau đây về thực hiện tự chủ BV:

Thứ nhất, thành công của bang Rajasthan ở Ấn Độ trong thực hiện tự chủ là chú trọng đẩy mạnh tự chủ thông qua việc nới lỏng các quy định của chính phủ về huy động nguồn thu và sử dụng các khoản thu của BV, các nhà quản lý chủ động trong việc thực hiện các kế hoạch tài chính, sử dụng doanh thu để cải thiện hiệu quả hoạt động của BV.

Thứ hai, mô hình BV Ban Phaeo của Thái Lan được tìm thấy được thiết kế tốt, rõ ràng và nhất quán, thực hiện tăng nguồn thu từ việc thu hút bệnh nhân BHYT đồng thời thu phí cao đối với phòng bệnh hạng sang; BV được quyền quy định mức lương cao để khuyến khích nhân viên trong công việc mặt khác Hội đồng điều hành BV đã hoạt động khá hiệu quả.

Thứ ba, “mô hình Sanming” ở Trung Quốc đạt được thành công trong việc cải thiện hiệu quả của các BV công thông qua thực hiện các thay đổi về cơ cấu quản trị BV, hệ thống thanh toán viện phí cũng như thay đổi phương thức chi trả cho nhân viên BV theo hiệu quả công việc đảm nhiệm.

Từ các điển hình này, có thể rút ra từ những mô hình thực hiện thành công tự chủ BV công, đó là:

+ Trao nhiều quyền cho các BV tự chủ, nới lỏng các quy định của Chính phủ về huy động, quản lý và sử dụng các nguồn lực BV, đặc biệt là nguồn lực tài chính. 

+ Về quản lý BV, các BV tự chủ cần cơ cấu lại hệ thống quản trị BV, xóa bỏ bộ máy quản lý quan liêu truyền thống, thay vào đó là mô hình quản lý hiện đại, tiếp cận hơn với cách quản lý của “DN BV”.

+ Nhân lực, các BV tự chủ có thể tuyển và sử dụng, sa thải lao động trong BV tương tự như hình thức của các DN (có chú ý và ưu tiên đặc thù chuyên môn ngành y tế), tạo cạnh tranh trong hoạt động chuyên môn của NLĐ trong BV.

+ Thúc đẩy các nguồn thu của BV bằng cách đa dạng hóa các loại hình dịch vụ trong BV với những mức giá khác nhau và những dịch vụ kèm theo phù hợp với mức giá gia tăng đó (dịch vụ phòng, giường yêu cầu, dịch vụ kỹ thuật cao…) để đáp ứng toàn bộ nhu cầu KCB của người dân, đặc biệt là những người dân có điều kiện chi trả dịch vụ đắt tiền. Tuy nhiên, cần phải quy định mức dịch vụ trung bình cho người bệnh thuộc đối tượng BHYT và nhóm người có thu nhập thấp trong xã hội để đảm bảo công bằng và trách nhiệm xã hội của các BV công lập.

+ Bên cạnh đó, cần thực hiện đồng thời một số biện pháp trong thực hiện tự chủ BV như cải tiến phương thức thanh toán, thúc đẩy các hình thức xã hội hóa hoạt động y tế trong các BV tự chủ, nâng cao hiệu quả các hoạt động phụ trợ như nhà thuốc, căng tin và các dịch vụ công cộng khác.
Như vậy, tổng hợp các công trình nghiên cứu quốc tế và Việt Nam cho thấy, tùy thuộc vào điều kiện, hoàn cảnh và các thước đo thực hiện tự chủ tài chính mà tác động của nó tới hiệu quả hoạt động của các BV còn nhiều quan điểm trái chiều và chưa rõ ràng.

Một số nghiên cứu tìm ra bằng chứng tự chủ tài chính cải thiện hiệu quả hoạt động của BV (Sharma và cộng sự, 2001; Hawkins và cộng sự, 2009; Dong, 2015; Fu và cộng sự, 2017), trong khi một số khác lại không tìm thấy bằng chứng về tác động của tự chủ tài chính đối với hiệu quả hoạt động của BV (Verzulli và cộng sự, 2018; Ravaghil và cộng sự, 2018; Kawaguchi và cộng sự, 2014) và thậm chí một số công trình nghiên cứu còn chỉ ra rằng tự chủ tài chính không nâng cao hiệu quả hoạt động của BV (Govindaraj và cộng sự, 1996; Stefano Villa và cộng sự, 2013; Fragkiadakis và cộng sự, 2016; Lulin Zhou và cộng sự, 2017; Jiang và cộng sự, 2017; De Geyndt, 2017; Pross và cộng sự, 2018; Pirani và cộng sự, 2018).

Từ những thành công trong việc nâng cao hiệu quả hoạt động BV của các mô hình tự chủ, có thể rút ra được một số bài học trong thực hiện tự chủ BV là: Cần đẩy mạnh giao quyền tự chủ trong huy động, quản lý và sử dụng các nguồn lực BV; cải cách hệ thống quản trị BV; thay đổi phương thức tuyển dụng, sa thải và chế độ đãi ngộ đối với nhân viên BV và thúc đẩy các nguồn thu trong BV tự chủ…

NCS.Lê Nguyệt Hà và PGS-TS.Giang Thanh Long