Những điều cần biết về

Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách an sinh của Đảng và Nhà nước, vì quyền lợi người dân. BHYT được Nhà nước bảo hộ, do cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) thực hiện, không vì mục đích lợi nhuận để bảo vệ sức khỏe cho mỗi người dân khi ốm đau, tai nạn… nhằm đảm bảo an sinh xã hội bền vững.

BHYT hộ gia đình lần đầu tiên được luật hóa tại Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT 2014. BHYT theo hộ gia đình được xem là một trong những giải pháp quan trọng để đạt được mục tiêu BHYT toàn dân mà Đảng và Nhà nước ta đã xác định.

Đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình bao gồm:

1. Toàn bộ thành viên có tên trong sổ hộ khẩu và sổ tạm trú chưa tham gia BHYT (không bao gồm người đã khai báo tạm vắng).

2. Các đối tượng sau đây được tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình: Chức sắc, chức việc, nhà tu hành; người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội trừ các đối tượng tham gia BHYT theo các nhóm: do người lao động và người sử dụng lao động đóng; cơ quan BHXH đóng; ngân sách nhà nước đóng; ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng; người sử dụng lao động đóng.

Một số quyền lợi cơ bản của người tham gia BHYT hộ gia đình bao gồm:

- Được cấp thẻ BHYT;

- Được Quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trong phạm vi và mức hưởng theo quy định;

- Được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi không phân biệt địa giới hành chính theo hướng dẫn của cơ quan BHXH để đăng ký KCB ban đầu phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở khám chữa bệnh;

- Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì được chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh phù hợp theo quy định…

Tuân theo nguyên tắc chung về việc đóng, hưởng bảo hiểm y tế, theo Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, khi đi khám, chữa bệnh, người tham gia BHYT hộ gia đình được hưởng:

* Nếu khám, chữa bệnh đúng tuyến:

- 100% chi phí khám, chữa bệnh tại tuyến xã;

- 100% chi phí khám, chữa bệnh trong trường hợp chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (tức là thấp hơn 223.500 đồng/lần);

- 100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (tức là lớn hơn 8,94 triệu đồng);

- 80% chi phí khám, chữa bệnh với những trường hợp còn lại.

* Nếu khám, chữa bệnh trái tuyến:

- 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương;

- 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh;

- 100% chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện. 

Theo Quyết định 1187/QĐ-BHXH về Quy trình giảm trừ mức đóng trong gia hạn thẻ BHYT theo hộ gia đình trên Cổng Dịch vụ công, quy trình giảm trừ mức đóng trong gia hạn thẻ BHYT theo hộ gia đình trên Cổng Dịch vụ công bao gồm 5 bước sau:

Bước 1: Kê khai hồ sơ 

Người kê khai lựa chọn thực hiện việc kê khai trên Cổng Dịch vụ công Quốc gia tại địa chỉ: https://dichvucong.gov.vn hoặc trên Cổng Dịch vụ công BHXH: https://dichvucong.baohiemxahoi.gov.vn (Nếu kê khai trên Cổng Dịch vụ công Quốc gia, hệ thống sẽ tự động điều hướng về Cổng Dịch vụ công BHXH) và thực hiện kê khai đầy đủ các trường thông tin, bao gồm: 

Thông tin Chủ hộ: Họ tên, ngày tháng năm sinh; giới tính; số định danh cá nhân; danh sách các thành viên có cùng đăng ký thường trú hoặc cùng đăng ký tạm trú đề nghị gia hạn thẻ BHYT theo hộ gia đình: mã số thẻ BHYT, họ và tên, ngày tháng năm sinh, giới tính, quan hệ với chủ hộ, số tháng đề nghị gia hạn. 

Bước 2: Trình tự giải quyết hồ sơ trực tuyến 

Sau khi kê khai đầy đủ thông tin, Hệ thống phần mềm tự động kiểm tra, đối chiếu, xác thực thông tin các thành viên hộ gia đình có cùng đăng ký thường trú hoặc cùng đăng ký tạm trú với Cơ sở dữ liệu quốc gia về Dân cư: 

Trường hợp Hệ thống phần mềm xác thực thông tin các thành viên trong Cơ sở dữ liệu Quốc gia về Dân cư không cùng đăng ký thường trú hoặc không cùng đăng ký tạm trú thì sẽ gửi thông báo đến người kê khai: “Các thành viên kê khai không cùng địa chỉ thường trú hoặc không cùng địa chỉ tạm trú trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, đề nghị liên hệ trực tiếp với cơ quan công an nơi cư trú để được hướng dẫn cập nhật, điều chỉnh thông tin nơi cư trú của các thành viên".

Trường hợp Hệ thống phần mềm xác thực thông tin các thành viên trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về Dân cư có cùng đăng ký thường trú hoặc có cùng đăng ký tạm trú thì sẽ tự động thực hiện:

+ Xác thực tiếp tình trạng tham gia BHYT của từng thành viên trong Cơ sở dữ liệu BHXH Việt Nam;

+ Xác định chính xác số tiền phải đóng của từng thành viên hộ gia đình theo thứ tự được giảm trừ mức đóng BHYT hộ gia đình (áp dụng theo quy định hiện hành của Luật BHYT) để thông báo cho người kê khai số tiền phải nộp trực tuyến trên Cổng Dịch vụ công.

Lưu ý: có chi tiết số tiền của từng mã số thẻ BHYT tương ứng với thời gian gia hạn từng thẻ. 

Bước 3: Nộp tiền trực tuyến trên Cổng Dịch vụ công 

Người kê khai thực hiện nộp tiền trực tuyến trên thông báo số tiền phải nộp theo hướng dẫn. 

Bước 4: Phân bổ tiền trong Hệ thống cơ quan BHXH

Sau khi nhận được tiền đóng của người kê khai từ hệ thống ngân hàng, Hệ thống phần mềm tự động thực hiện các công việc sau: Đối chiếu chứng từ chuyển tiền của ngân hàng với thông tin gia hạn thẻ; tự động phân bổ số tiền, tự động cập nhật phát sinh thu, tự động gia hạn giá trị sử dụng thẻ BHYT tại cơ quan BHXH (nơi người tham gia BHYT trước khi gia hạn). 

Bước 5: Trả kết quả cho người kê khai 

Sau khi thực hiện thanh toán thành công, Hệ thống phần mềm thông báo tới người kê khai gồm: Biên lai thu tiền và thông báo kết quả gia hạn thành công của từng người tham gia: “Người tham gia tiếp tục sử dụng thẻ BHYT (đã cấp) đi khám chữa bệnh kể từ ngày nhận được thông báo này".

Thực hiện: Hà Hùng