KIỂM SOÁT GIA TĂNG
CHI PHÍ KHÔNG HỢP LÝ

* PV: Nhiều cơ sở y tế “than” gặp khó khăn do bị cơ quan BHXH từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT, với lý do vượt tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT. Ông có thể phân tích rõ hơn về việc tại sao lại có quy định giới hạn chi phí này?

- Ông Lê Văn Phúc:

Trước hết, chúng ta phải minh bạch thông tin rằng, quyết định có thanh toán hay không phần chi phí vượt tổng mức thanh toán không thuộc thẩm quyền giải quyết của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam. Đồng thời, việc giải quyết vấn đề này phải phân tích trên nhiều yếu tố, đảm bảo tính hợp pháp, hợp lý.

Quy định tổng mức thanh toán được quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ, và là công cụ kiểm soát chi phí KCB BHYT, giúp đảm bảo nguồn quỹ được sử dụng hiệu quả, không lãng phí. Và vấn đề đầu tiên chúng ta cần phải làm rõ ở đây, đó là tại sao lại phải có quy định này?

Theo Luật BHYT, có 3 phương thức thanh toán chi phí KCB là: Thanh toán theo giá dịch vụ y tế, thanh toán theo định suất và thanh toán theo trường hợp bệnh.

Hiện nay, chúng ta đang áp dụng phương thức thanh toán theo giá dịch vụ y tế- đây là phương thức thanh toán chứa ẩn nhiều rủi ro nhất, vì không kiểm soát được chi phí, do căn cứ theo số lượng dịch vụ các cơ sở y tế cung cấp nhân với mức giá dịch vụ y tế được quy định để chi trả.

Thực tế cho thấy, chi phí KCB cho cùng một trường hợp bệnh sẽ không thống nhất với những lựa chọn khác nhau từ cơ sở y tế. Ví dụ, cùng một loại thuốc điều trị, nhưng có rất nhiều nhóm khác nhau như thuốc biệt dược gốc, thuốc nhóm 1, thuốc nhóm 2, thuốc nhóm 3, thuốc nhóm 4... Và, giá thuốc biệt dược gốc bao giờ cũng đắt hơn nhiều, có khi gấp hàng chục lần so với giá thuốc các nhóm kia.

Tương tự, vật tư y tế cũng có rất nhiều loại lựa chọn, như cùng stent để trong động mạch vành có giá từ 25 triệu đồng đến 50 triệu đồng; thủy tinh thể từ 2-10 triệu đồng, kim luồn tĩnh mạch từ 5.000- 20.000 đồng…

Có thể thấy, lựa chọn trong chỉ định dịch vụ y tế là rất rộng rãi, trong khi đó, không có nguồn tài chính nào là vô hạn, nguồn kinh phí BHYT lại càng không vô hạn. Do vậy, nếu chúng ta không quản lý, không có quy định cụ thể, thì quỹ BHYT không thể đáp ứng được nhu cầu điều trị. Cũng vì vậy, việc đưa ra một phương thức thanh toán phù hợp, nhằm đảm bảo quản lý và sử dụng hiệu quả kinh phí KCB nói chung và kinh phí KCB BHYT nói riêng là rất cần thiết.

Từ thực tiễn trên, năm 2018, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định tổng mức thanh toán KCB BHYT. Nội dung quy định theo tổng mức thanh toán bản chất là không mới, công cụ kiểm soát chi phí này đã được quy định tại các văn bản quy phạm hướng dẫn trước đây, được xây dựng trên cơ sở khoa học, tính toán đầy đủ các yếu tố tăng, giảm khách quan của cơ sở y tế.

Cụ thể, chi phí sẽ được xác định căn cứ vào chi phí KCB của năm trước đã được quyết toán, cộng thêm các yếu tố  tăng và trừ đi các yếu tố giảm trong quá trình thực hiện của năm hiện tại (như số lượt KCB tăng cao hơn, do cơ sở y tế triển khai dịch vụ kỹ thuật mới, thuốc mới, vật tư y tế mới hoặc do thay đổi chức năng, nhiệm vụ, nâng hạng BV…). Khi các cơ sở y tế có phát sinh các yếu tố trên làm tăng chi phí KCB, thì tổng mức thanh toán được tăng tương ứng theo.

* Thực tế triển khai quy định này liệu có gây khó khăn cho cơ sở y tế, khi trong đó có nhiều chi phí KCB BHYT đã được xác định là đúng người, đúng bệnh, thưa ông?

- Như tôi đã đề cập, các bác sĩ có các lựa chọn rất rộng rãi trong chỉ định dịch vụ y tế. Chúng ta cũng biết, quy trình chuyên môn của Bộ Y tế hay hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế cũng chỉ hướng dẫn chung chung, cơ bản về loại thuốc, phương pháp... Ví dụ: Cùng một bệnh nhân tiểu đường, song chi phí điều trị bình quân ở các cơ sở y tế rất khác nhau khi sử dụng thuốc có giá thành khác nhau (có cơ sở là 1,5 triệu đồng/tháng bao gồm cả xét nghiệm và thuốc, có cơ sở là 1 triệu đồng/tháng, có cơ sở chỉ 700 nghìn đồng/tháng, thậm chí có cơ sở chỉ 500 nghìn đồng/tháng điều trị...).

Rõ ràng, việc chỉ định cho người bệnh sử dụng những loại thuốc nào, vật tư y tế nào là thuộc thẩm quyền của bác sĩ. Và, văn bản của cơ quan BHXH cũng không thể khẳng định được chỉ định đó là không đúng theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Vấn đề ở chỗ, chúng ta phải lựa chọn được thuốc có giá trị hợp lý với điều kiện tài chính của quỹ BHYT, mà vẫn đảm bảo được hiệu quả. Nguyên tắc này được nhiều nước phát triển áp dụng và luật hóa.

Đơn cử, ở Úc có quy định không cho phép bác sĩ chỉ định cho người bệnh BHYT ngoại trú thuốc biệt dược gốc, mà chỉ được chỉ định thuốc generic (thuốc biệt dược gốc chỉ sử dụng trong điều trị nội trú)- đấy là những “hàng rào” để bảo vệ quỹ. Các quốc gia phát triển trong khu vực và quốc tế cũng đều có tổng định mức chi, hạn mức chi KCB BHYT...

Nếu cứ thanh toán theo giá dịch vụ mà không có định mức sẽ không thúc đẩy được việc tiết kiệm và sẽ không giảm được việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

* Vậy theo ông, nguyên nhân nào khiến các cơ sở y tế lâm vào trình trạng vượt tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT, chi không hợp lý trong thời gian qua?

- Theo đánh giá của BHXH Việt Nam, quy định tổng mức thanh toán này là cần thiết và hợp lý. Thực tế cũng cho thấy, bên cạnh những cơ sở y tế vượt tổng mức, phần lớn cơ sở y tế không bị vượt tổng mức thanh toán KCB BHYT.

Phân tích nguyên nhân tại những cơ sở vượt tổng mức thanh toán cho thấy, bên cạnh những nguyên nhân khách quan như trong năm 2021 bị tác động bởi dịch COVID-19, cũng có những nguyên nhân chủ quan như về chỉ định dịch vụ kỹ thuật, chỉ định thuốc.

Chẳng hạn như, năm trước trung bình cho một đợt điều trị ngoại trú chỉ chỉ định 3 xét nghiệm hoặc đối với điều trị nội trú là 7 xét nghiệm chẩn đoán cận lâm sàng, nhưng năm sau mức trung bình là 10 chỉ định.

Ví dụ cụ thể đối với bệnh nhân viêm ruột thừa cấp, thông thường chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, xét nghiệm máu, siêu âm, một số trường hợp rất nhỏ mới phải chỉ định chụp cắt lớp, nhưng có những cơ sở y tế có tỷ lệ chụp cắt lớp đối với bệnh nhân viêm ruột thừa cấp lên đến 30% trong tổng số bệnh nhân...

Hoặc, năm trước, ngày điều trị nội trú trung bình là 6 ngày/đợt, nhưng năm sau tăng lên 7 ngày/đợt. Có những cơ sở KCB có số ngày điều trị trung bình của các bệnh nhân phẫu thuật đục thuỷ tinh thể bằng phương pháp PHACO lên đến 3-4 ngày, trong khi đa số là 1-2 ngày bệnh nhân đã có thể ra viện... Đây là điều không phù hợp.

Thêm một vấn đề đáng lưu ý nữa, đó là mới đây các chuyên gia của Ngân hàng Thế giới (WB) đã khuyến cáo tình trạng chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú tại Việt Nam quá cao so với thế giới.

Có những địa phương ở Việt Nam, cứ 100 người bệnh đi khám ngoại trú, thì có tới 15 người được chỉ định vào điều trị nội trú. Đặc biệt, trong năm 2021-2022, các trường hợp đến KCB nội trú tại BV tuyến tỉnh (khi thực hiện thông tuyến tỉnh) gia tăng rất lớn. Có nhiều bệnh nhân chỉ nằm 3-4 ngày với nhiều chỉ định xét nghiệm, thuốc, trong đó có nhiều chỉ định không thực sự cần thiết cho việc chẩn đoán và điều trị...

Rõ ràng, với trường hợp chưa cần thiết phải điều trị nội trú, nếu chỉ cần chỉ định điều trị ngoại trú sẽ giúp bệnh nhân vừa thuận lợi trong sinh hoạt, vừa giảm được chi phí điều trị cho cả người bệnh và quỹ BHYT.

Lật lại lịch sử thực hiện chính sách BHYT cũng cho thấy, giai đoạn 1993-1998, khi không quy định hạn mức chi BHYT, toàn quốc có trên 20 địa phương bị bội chi quỹ KCB BHYT và ngân sách các địa phương đó phải bù đắp. Cũng do không có quy định về trần thanh toán khi thanh toán theo giá dịch vụ trong giai đoạn 2005-2009, quỹ BHYT đã phải vay 3.000 tỷ đồng từ quỹ BHXH để chi trả cho phần bội chi BHYT.

Trong khi đó, xen giữa các giai đoạn này, từ cuối năm 1998 đến năm 2005- khi thực hiện trần thanh toán nội trú và quỹ KCB ngoại trú, và từ năm 2009- khi thực hiện Luật BHYT và áp dụng mức trần thanh toán vào quỹ KCB BHYT, thì quỹ BHYT đều ổn định...

Thực tế đó đã khẳng định, quy định tổng mức thanh toán là nhằm mang lại hiệu quả về mặt chi phí, nhằm quản lý chi phí BHYT- nguồn quỹ như tôi đã nói không phải là vô hạn. Quan điểm của BHXH Việt Nam vẫn phải duy trì công cụ về chính sách để quản lý nguồn quỹ BHYT. Hằng năm, số thu về quỹ BHYT được khoảng 105.000 đến 110.000 tỷ đồng. Nếu không quy định định mức, không quy định một hạn mức chi, thì rõ ràng chúng ta không có một nguồn lực nào có thể đáp ứng được và sẽ không thúc đẩy tính kinh tế, chi phí- hiệu quả trong điều trị. Ngay tại Khoản 5, Điều 3 Luật BHYT đã quy định nguyên tắc “quỹ BHYT được quản lý tập trung..., bảo đảm cân đối thu, chi”...

TỔNG MỨC THANH TOÁN
KHÔNG "LÀM KHÓ" CƠ SỞ
Y TẾ VÀ NGƯỜI BỆNH

* Như ông cũng đã đề cập, có những nguyên nhân khách quan khiến nhiều cơ sở vượt tổng mức thanh toán trong năm 2021. Ông có thể cho biết, những chi phí này có thể được quỹ BHYT thanh toán hợp lệ?

- Năm 2021 có đặc thù là đại dịch COVID-19 khiến việc KCB bị hạn chế, số lượt người đi KCB giảm đi tại TP.HCM và các địa phương phía Nam. Người bệnh đi KCB là những người rất cần thiết sử dụng các dịch vụ y tế. Chính vì vậy, dù số lượng giảm đi, nhưng chi phí bình quân đợt điều trị nội trú và ngoại trú trong năm 2021 vẫn cao hơn so với năm 2020.

Do đó, tại một số cơ sở y tế, khi xác định tổng mức thanh toán đã tạo nên mức chênh lệch khá lớn giữa tổng mức thanh toán theo quy định và chi phí thanh toán sau khi đã giám định.

Theo thống kê sơ bộ, trong năm 2021, tính chung chi phí chênh lệch trong cả nước là khoảng 4.000 tỷ đồng (tương đương hơn 4% tổng chi phí KCB sau khi đã giám định).

Xác định đây là đặc thù của giai đoạn COVID-19, BHXH Việt Nam đã đồng thuận với Bộ Y tế và kiến nghị Chính phủ không áp dụng Điều 24 trong việc xác định tổng thanh toán trong Nghị định 146/2018/NĐ-CP, để thực hiện việc quyết toán năm 2021 theo giá dịch vụ y tế. Lúc đó, những chi phí chưa được thanh toán sẽ được xem xét và quyết toán theo quy định. Nếu như Chính phủ ban hành Nghị quyết đồng ý với đề nghị này, thì các chi phí vượt tổng mức thanh toán của năm 2021 mà cơ sở y tế đề nghị sau khi được giám định sẽ được thanh toán cho cơ sở y tế.

Trong thời gian tới, BHXH Việt Nam đề nghị Bộ Y tế sửa đổi lại một số nội dung trong xác định các yếu tố tăng, giảm để khi áp dụng định mức này được dễ dàng, đảm bảo thuận lợi hơn cho các cơ sở y tế và định lượng được những yếu tố đó; đảm bảo tất cả những chi phí hợp lý mà cơ sở đề nghị thanh toán sẽ được cơ quan BHXH giám định và tiếp cận với tổng mức thanh toán sau khi đã xác định.

* Có ý kiến lo ngại rằng, quy định về hạn mức chi của tổng mức thanh toán sẽ khiến các BV tìm cách giảm chi từ quỹ BHYT, làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh BHYT. Theo ông, vấn đề này cần được giải quyết hài hòa như thế nào?

- Với nguồn quỹ BHYT, danh mục thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật như hiện nay, về cơ bản chúng ta đảm bảo được chi theo quyền lợi của người bệnh.

Phải khẳng định rằng, việc xác định định mức thanh toán KCB BHYT không ảnh hưởng tới quyền lợi của người bệnh với lý do sau: Trong trường hợp chi phí nằm trong tổng mức nhưng vượt dự toán thì vẫn được thanh toán, ví dụ địa phương đó được cấp 1.000 tỷ đồng trong một năm, nhưng cuối năm tăng lên 1.100 tỷ đồng thì khi giải thích nguyên nhân vượt 100 tỷ đồng là do sử dụng các loại thuốc mới, do sử dụng vật tư y tế mới hoặc do đưa vào sử dụng những kỹ thuật mới, thì vẫn được thanh toán bình thường.

Tuy nhiên, trong tương lai, chúng ta cũng phải từng bước có những điều chỉnh mệnh giá BHYT cho phù hợp để làm tăng thêm nguồn chi trả cho người bệnh.

Tất nhiên, việc điều chỉnh tăng mức đóng BHYT cũng cần phải có lộ trình và cân đối rất nhiều vấn đề, từ ngân sách cho đến các khoản đóng góp của DN sao cho hợp lý. Còn trong khuôn khổ quỹ BHYT hiện nay, các cơ sở y tế, người dân và cơ quan quản lý BHYT cũng phải cùng chung tay để làm sao sử dụng hợp lý nhất trong bối cảnh chúng ta chưa thể có điều kiện tốt.

Đơn cử, hiện nay, các thuốc nhóm 1 có xuất xứ từ Châu Âu cũng rất tốt cho người bệnh, thì chúng ta có thể sử dụng, chứ không nhất thiết phải kê biệt dược gốc. Có những trường hợp viêm nhiễm, điều trị ở tuyến dưới, có thể sử dụng kháng sinh loại nhẹ hơn, thì không cần thiết phải kê thuốc ở thế hệ 3 hay thế hệ 4, vừa tránh gây tốn kém, vừa tránh gây khó cho điều trị khi bệnh nhân phải chuyển lên tuyến trên, vì cần phải sử dụng nhiều loại thuốc cao cấp hơn.

* Với những cơ sở y tế có số chi phí KCB BHYT chưa được phê duyệt thanh toán hiện nay, ông có thể cho biết, BHXH Việt Nam có giải pháp nào để tháo gỡ cho họ hay không?

- Để tháo gỡ các khó khăn hiện tại, trong tháng 8 vừa qua, BHXH Việt Nam đã cử 4 đoàn công tác làm việc tại 8 cụm, do các lãnh đạo Ngành trực tiếp làm việc với các địa phương. Các đoàn đã yêu cầu các địa phương tổng hợp, báo cáo những khó khăn, để đưa ra các chỉ đạo cùng địa phương xử lý.

Với các nội dung thuộc thẩm quyền của BHXH Việt Nam thì sẽ xử lý ngay để đưa vào quyết toán năm 2021 và báo cáo HĐQL BHXH Việt Nam.

Đối với những chi phí thuộc cơ chế, chính sách mà vẫn đang vướng và cần phải hỏi ý kiến các cơ quan có thẩm quyền khác như Bộ Y tế, thì chúng tôi cũng đã khẩn trương có văn bản gửi sang Bộ Y tế để làm sao trong năm 2022 sẽ tháo gỡ những tồn đọng đó.

Hiện các chi phí thuộc thẩm quyền giải quyết của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam là khoảng 1.600 tỷ đồng, trong đó cần xin ý kiến chiếm khoảng 25%.

Riêng với những chi phí vượt tổng mức thanh toán không thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam. Đối với năm 2021, BHXH Việt Nam đã thống nhất với Bộ Y tế đề xuất Chính phủ ban hành Nghị quyết tạm thời không áp dụng Điều 24 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP để tháo gỡ các khó khăn cho cơ sở y tế.

Còn những khó khăn trong giai đoạn trước, những chi phí vượt định mức của năm 2019-2020, phải xác định rằng, trong những số đó khi áp dụng công thức tổng mức vào, thì các cơ sở y tế chi không hợp lý, mà đã không hợp lý thì không thể thanh toán.

Các chi phí gia tăng bất hợp lý, dẫn đến vượt tổng mức thanh toán theo quy định của Nghị định 146/2018/NĐ-CP không được quỹ BHYT thanh toán chính là để đảm bảo sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, đảm bảo tính bền vững của chính sách BHYT.

* Trân trọng cảm ơn ông!

Thực hiện: Lương Thảo
Trình bày: Hà Hùng