Kiểm soát chi BHYT để bảo vệ quyền lợi người dân - Kinh nghiệm từ BHXH cơ sở Tư Nghĩa

Trong bối cảnh chi phí khám chữa bệnh BHYT có xu hướng gia tăng do tác động từ giá dịch vụ y tế, số lượt bệnh nhân điều trị tăng cao, BHXH cơ sở Tư Nghĩa (tỉnh Quảng Ngãi) đã giữ vững nguyên tắc kiểm soát chặt chẽ chi phí, giám định đúng - đủ - công bằng, bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT.

Nâng cao hiệu quả quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT

Ngay từ đầu năm 2025, BHXH cơ sở Tư Nghĩa đã chủ động phối hợp với Trung tâm Y tế Tư Nghĩa ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT theo quy định. Trong 6 tháng đầu năm, cơ sở khám chữa bệnh đề nghị cơ quan BHXH thanh toán cho 62.219 lượt người với tổng số tiền hơn 15,35 tỷ đồng. Trong đó, chi cho điều trị nội trú là 2.492 lượt người với 5,46 tỷ đồng; ngoại trú là 59.727 lượt người với gần 9,9 tỷ đồng; số chi thanh toán trực tiếp và chăm sóc sức khỏe ban đầu hơn 1 tỷ đồng.

Hoạt động khám chữa bệnh tại Trung tâm Y tế Tư Nghĩa

Tổng chi BHYT toàn địa bàn BHXH cơ sở là 16,415 tỷ đồng, chiếm 56,46% dự toán năm (dự toán giao là 29,071 tỷ đồng). Đây là tỷ lệ hợp lý, cho thấy sự kiểm soát sát sao ngay từ những quý đầu tiên, tránh dồn áp lực về cuối năm như một số địa phương thường gặp phải.

Bên cạnh đó, công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT đảm bảo kỷ luật và chặt chẽ. Cụ thể: Trong quý I đề nghị thanh toán cho 31.780 lượt người với số tiền trên 7,35 tỷ đồng. Thực hiện giám định 4.677 hồ sơ ngoại trú và 274 hồ sơ nội trú. Tổng chi phí từ chối trên hệ thống là 69,3 triệu đồng, trong đó từ chối tự động 8,1 triệu đồng, từ chối qua thẩm định 61,1 triệu đồng.

Đáng ghi nhận đó là, phần lớn các khoản từ chối được phát hiện qua công tác thẩm định chuyên sâu của BHXH cơ sở, trong đó nhiều hồ sơ bị từ chối theo chuyên đề, qua đó phản ánh năng lực giám sát có chiều sâu của địa phương. BHXH cơ sở cũng chủ động phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh chuẩn hóa 6 bảng danh mục, cập nhật dữ liệu lên hệ thống đúng quy định, phát hiện không có sai sót- dù trong bối cảnh có nhiều thay đổi về chính sách BHYT.

Tuy vậy, những áp lực nội tại đang đè nặng lên công tác giám định BHYT ở cơ sở. Toàn bộ khối lượng công việc giám định đang do một viên chức phụ trách. Việc thực hiện “trọn gói” công tác giám định, tổng hợp dữ liệu, kiểm tra tại các trạm y tế xã, đồng thời liên tục cập nhật văn bản nghiệp vụ mới với số lượng lớn đã trở nên quá tải. Vì vậy, đơn vị mong BHXH tỉnh Quảng Ngãi cần thường xuyên tổ chức tập huấn nghiệp vụ giám định theo Luật BHYT năm 2024, để đảm bảo giúp các BHXH cơ sở, trong đó có BHXH cơ sở Tư Nghĩa bắt nhịp với yêu cầu thực tiễn.

Tập trung chuyên môn, trách nhiệm rõ ràng

Để bảo đảm chi phí khám chữa bệnh BHYT năm 2025 không vượt dự toán, BHXH cơ sở Tư Nghĩa đã chủ động triển khai các giải pháp giám định theo chiều sâu, đúng tinh thần hướng dẫn của BHXH tỉnh Quảng Ngãi.

Theo đó, BHXH cơ sở cung cấp thông tin cảnh báo bằng văn bản đến các cơ sở khám chữa bệnh BHYT khi phát hiện chi phí gia tăng bất thường; đồng thời tăng cường kiểm tra chéo hồ sơ, kịp thời phát hiện các dấu hiệu chỉ định chưa hợp lý, kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí do cơ sở khám chữa bệnh chỉ định quá mức cần thiết, không đúng quy định, dẫn đến hệ lụy gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Phối hợp cùng cơ sở y tế đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân BHYT là trách nhiệm của cơ quan BHXH

Cùng với đó, đơn vị tiếp tục duy trì công tác thanh quyết toán, tạm ứng đúng kỳ hạn, nâng cao hiệu quả phối hợp và trách nhiệm hai chiều giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn.

Công tác giám định BHYT ở Tư Nghĩa đã và đang được tập trung cải tiến từng ngày, nâng cao chất lượng, chẳng những kiểm soát chi chí chặt chẽ bằng kỹ thuật trong tác nghiệp, mà hướng đến phương thức quản lý rủi ro, ngăn ngừa lạm dụng từ sớm, từ xa. Qua đó, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT một cách minh bạch, hiệu quả và công bằng.

Chia sẻ về phương châm làm việc, bà Bùi Thu Hằng- Giám đốc BHXH cơ sở Tư Nghĩa khẳng định: “Giám định không phải để từ chối thanh toán, mà để đảm bảo chi đúng, chi đủ, đúng người, đúng bệnh. Mỗi hồ sơ là một cam kết bảo vệ quyền lợi để người dân an tâm khi tham gia và thụ hưởng BHYT, là một trong những nhiệm vụ cốt lõi của ngành BHXH...”.

Từng con số trên bảng quyết toán không chỉ là chi phí, mà là lòng tin, minh chứng cho sự công bằng trong an sinh y tế. Giữ gìn niềm tin ấy là công việc thầm lặng mà BHXH cơ sở Tư Nghĩa kiên trì thực hiện qua từng đợt giám định.

Niềm tin ấy càng có cơ sở khi nhiều trường hợp thụ hưởng BHYT với chi phí lớn trên địa bàn đã được quỹ BHYT chi trả kịp thời, đầy đủ. Ông L.S (sinh năm 1935, trú xã Tư Nghĩa) được quỹ BHYT thanh toán hơn 189 triệu đồng. Người nhà ông L.S rất cảm động trải lòng: “Thiệt không có khoản hỗ trợ này thì gia đình chẳng biết xoay sở ra sao nữa...”.

Hay như người nhà của bà N.T.L (sinh năm 1956, trú xã Nghĩa Giang) xúc động chia sẻ: “Tui đưa bà tui đi chữa bệnh, được quỹ BHYT thanh toán hơn 11,7 triệu đồng. Thiệt mừng, vì gia đình cũng đang gặp khó”. Tương tự, trường hợp cháu N.V.H.Ph (sinh năm 2023, trú xã Tư Nghĩa) bị viêm phổi không đặc hiệu đã được quỹ BHYT chi trả toàn bộ chi phí hơn 3,3 triệu đồng, giúp gia đình giảm bớt gánh nặng tài chính giữa lúc kinh tế eo hẹp.

Có những khoản tiền tưởng chừng vượt ngoài khả năng của mỗi gia đình, mỗi người bệnh, đã được chính sách BHYT “gánh đỡ” một cách đúng luật, đầy nhân văn. Qua đó có thể thấy, bên cạnh sự chia sẻ về gánh nặng tài chính, đây còn là thông điệp khẳng định người dân không đơn độc khi ốm đau.

Chỉ với một viên chức đảm trách toàn bộ nghiệp vụ giám định, nhưng nhờ tinh thần trách nhiệm cao, kỹ năng tin học vững vàng và sự chỉ đạo sát sao, linh hoạt từ lãnh đạo đơn vị, công tác giám định tại BHXH cơ sở Tư Nghĩa được vận hành nhịp nhàng, chặt chẽ. Từng dữ liệu được rà soát, từng dấu hiệu bất thường được phát hiện kịp thời, từng quy trình được thực hiện nghiêm túc, để không chỉ kiểm soát tốt nguồn quỹ, mà còn bảo vệ đầy đủ quyền lợi cho người dân, củng cố niềm tin vào chính sách BHYT nhân văn, công bằng và bền vững ngay từ tuyến cơ sở.

Giang Đông Hải