Nâng cao hiệu quả kiểm soát chi phí KCB BHYT

Chiều 17/6/2024, BHXH Việt Nam tổ chức làm việc với BHXH 12 tỉnh, thành phố về kiểm soát chi phí KCB BHYT với sự chủ trì của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa.

Nhiều địa phương nguy cơ vượt dự toán chi KCB BHYT 2024

Báo cáo của BHXH Việt Nam cho thấy, trong 5 tháng đầu năm, toàn quốc có số chi phí KCB BHYT là 54.885 tỷ đồng (chiếm 45,1% dự toán chi của năm). Nhiều địa phương có chi phí thanh toán tuyệt đối gia tăng cao trong 5 tháng đầu năm, tỷ lệ gia tăng chi phí tăng từ 22- 52% so với cùng kỳ năm trước... 

Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh 

Phát biểu chỉ đạo Hội nghị, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh nhấn mạnh: BHXH 12 tỉnh, thành phố tham dự Hội nghị (Hà Nội, TP.HCM, Phú Thọ, Thái Bình, Ninh Binh, Thanh Hóa, Nghệ An, Quảng Bình, Đà Nẵng, Bình Định, Đắk Lắk, Cần Thơ) là những địa phương có số chi lớn, chiếm hơn 50% chi phí KCB của toàn quốc. Do đó, những biến động về chi phí KCB BHYT tại các địa phương này có ảnh hưởng rất lớn đến tổng chi KCB của toàn quốc. Thực tế, các địa phương này cũng đang có tốc độ gia tăng chi phí trong 5 tháng đầu năm cao so với các địa phương trên cả nước...

“Một số địa phương đang phối hợp thực hiện nghiêm túc các chỉ đạo của BHXH Việt Nam, của chính quyền địa phương về kiểm soát chi phí KCB BHYT. Tuy nhiên, hiệu quả vẫn chưa cao, bên cạnh sự chuyển đổi nhận thức, tạo hiệu quả cần có thời gian; thì công tác phối hợp giữa cơ quan BHXH với các ngành, đơn vị liên quan trên địa bàn cũng rất quan trọng. Phải đạt được nhận thức chung về phối hợp kiểm soát, vừa sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT để các chi phí được sử dụng đạt hiệu quả tối ưu, đến được với những người bệnh thực sự cần được hỗ trợ...”, Tổng Giám đốc chỉ rõ.

Trong tháng 5/2024, BHXH Việt Nam tổ chức định kỳ Hội nghị giao ban trực tuyến hằng tuần với các địa phương đến tận cấp huyện về kiểm soát chi phí KCB BHYT. Sự lãnh đạo, chỉ đạo sát sao của Lãnh đạo Ngành, kịp thời tháo gỡ các khó khăn; toàn quốc đã có sự chuyển biến tích cực trong công tác thực hiện chính sách BHYT và kiểm soát chi phí KCB BHYT bất hợp lý, Tổng Giám đốc đề nghị BHXH tỉnh, thành phố cần tiếp tục quán triệt các nội dung cụ thể đã được chỉ đạo, tiếp tục nghiên cứu có giải pháp kiểm soát chi phí hiệu quả nhất...

Tổng Giám đốc đặc biệt lưu ý, các nội dung trong kiểm soát chi phí KCB BHYT tại từng địa bàn cần tập trung vào một số vấn đề trọng tâm. Thứ nhất, đánh giá kết quả kiểm soát chi phí KCB BHYT trong thực tế và hiệu quả từ triển khai nghiêm túc các chỉ đạo, hướng dẫn từ BHXH Việt Nam. Thứ hai, BHXH các địa phương rà soát cụ thể, đánh giá những vấn đề cần tiếp tục triển khai hoặc khắc phục trong thực hiện chỉ đạo từ BHXH Việt Nam và các cấp chính quyền địa phương; phối hợp với Sở Y tế, cơ sở KCB; thống nhất mục tiêu tối ưu hóa nguồn quỹ BHYT, đảm bảo đúng tính chất và ý nghĩa chia sẻ nhân văn của chính sách BHYT. Thứ ba, cần tăng cường hiệu quả từ công tác thanh tran, kiểm tra và quản lý rủi ro trong kiểm soát chi phí KCB BHYT trên cơ sở phân tích dữ liệu đảm bảo việc kiểm soát, quản lý chặt chẽ nguồn quỹ...

Chỉ rõ vai trò và trách nhiệm của cơ quan BHXH trong thực hiện nghiêm túc công tác giám định chi phí KCB BHYT; trách nhiệm của các địa phương với quản lý quỹ chung, Tổng Giám đốc khẳng định đây là trách nhiệm chung đối với người dân, để đảm bảo chính sách BHYT phát huy hiệu quả cao nhất, thông qua việc tối ưu nguồn quỹ BHYT...

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa

Nhấn mạnh “cần nhận thức đúng cùng hành động đúng và quyết liệt” để đảm bảo kiểm soát chi phí KCB BHYT, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa nêu rõ sự quan trọng cần đánh giá tính hợp lý của các chi phí, cũng như kịp thời phát hiện những vấn đề bất thường cần được phân tích trong hồ sơ bệnh án cụ thể... Những nội dung này đã và đang được các đơn vị nghiệp vụ của BHXH Việt Nam hướng dẫn cụ thể cho các địa phương, đáp ứng các yêu cầu mới đối với ngành BHXH Việt Nam được quy định trong Nghị định 75...

Gắn quyết tâm với hành động cụ thể

Chia sẻ một số thông tin cơ bản trong bức tranh tổng thể tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT tại 12 tỉnh, thành phố chiếm tỷ trọng chi phí KCB BHYT lớn nhất trên toàn quốc, ông Lê Văn Phúc- Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT cho biết, cả 12 địa phương đều có số chi KCB BHYT gia tăng cao so với cùng kỳ năm trước. Theo thông lệ hằng năm, đến hết tháng 6 tháng đầu năm cả nước mới sử dụng hết 45% dự kiến chi của cả năm, tuy nhiên đến hết tháng 5 năm nay, tổng chi KCB BHYT trên toàn quốc đã đạt tỷ lệ chi đến 45,1%.

Ông Lê Văn Phúc- Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT

Trong 12 địa phương, phần lớn đều có tỷ lệ chi phí cao hơn mức bình quan chung của toàn quốc, có địa phương lên tới trên 46%- 48,8%. Nếu tính toán trên cơ sở tốc độ gia tăng chi phí tương tự năm 2023, đây là những địa phương có nguy cơ vượt dự toán Chính phủ giao cả năm khá cao. Riêng Hà Nội và TP.HCM, mặc dù tỷ lệ chi đang ở mức dưới 45% (Hà Nội 44,3%, TP.HCM là 43,5%), nhưng với vị trí là 2 thành phố có số chi KCB BHYT cao nhất toàn quốc, số gia tăng tuyệt đối thực tế tại 2 địa phương đến nay cũng là con số rất cao, tác động lớn đến tốc độ gia tăng chung của toàn quốc.

Theo ông Phúc, các yếu tố gia tăng chi phí gồm gia tăng số lượt KCB gia tăng; gia tăng cả chi phí KCB ngoại trú và nội trú; chi phí bình quân chung 5 tháng tại nhiều địa phương gia tăng đến 2 con số so với cùng kỳ năm 2023 (tỷ lệ gia tăng chung trên toàn quốc là 8,9%)... “Từ cuối năm 2023, giá dịch vụ y tế đã có sự điều chỉnh, và cũng là một yếu tố làm gia tăng chi phí KCB BHYT. Tuy nhiên, tốc độ gia tăng việc điều chỉnh này không “kịp” với tốc độ gia tăng chi phí trong thực tế...”, ông Phúc phân tích.

Mỗi địa phương có những yếu tố gia tăng chí phí “đặc biệt” khác nhau, ví dụ như nhiều địa phương có số ngày điều trị trung bình cao vượt Hà Nội (trong khi Hà Nội là nơi tập trung nhiều bệnh viện tuyến cuối với nhiều bệnh nhân nặng được chuyển đến điều trị)...

Tuy nhiên, Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT cũng chỉ ra một số điểm tích cực khi chi phí bình quân tháng 5 tại hầu hết các địa phương đã giảm so với tháng 3/2024. Thực tế cho thấy công tác kiểm soát chi phí trong thời gian qua đã có chuyển biến. Hoạt động giao ban định kỳ hằng tuần đã hỗ trợ BHXH các địa phương kịp thời tháo gỡ các khó khăn trong hoạt động này. Đề bài đặt ra trong thời gian tới là BHXH các địa phương cần tiếp tục phát huy các giải pháp có hiệu quả trong thời gian qua; phân tích đánh giá cụ thể hơn để có giải pháp, giải quyết những vấn đề đặc thù riêng; làm rõ giải pháp kiếm soát chi phí như thế nào; xác định các nguyên nhân khiến chi phí gia tăng...

Ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến

Làm rõ hơn những giải pháp phát hiện các chi phí bất thường, ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến nhấn mạnh: “việc gia tăng số lượt KCB không phải là nguyên nhân gia tăng chi phí bình quân”. Trong khi đó, hiện nay, nhiều địa phương đang có sự gia tăng chi phí bình quân các bệnh chiếm tỷ trọng lớn; chi phí bình quân một đợt điều trị ngoại trú, nội trú tại nhiều cơ sở y tế gia tăng rất cao so với chính cơ sở y tế đó trong năm trước...

Ông Đức cũng nêu ra một số chi phí bất hợp lý được nhận diện qua Hệ thống Thông tin Giám định BHYT như có những trường hợp bệnh nhân được chuyển từ cơ sở 1 sang cơ sở 2 của cùng một BV, vẫn phát sinh thêm số lượt khám bệnh có chi phí; bệnh nhân ra viện hôm trước, hôm sau lại nhập viện trở lại và thực hiện lại một loạt các xét nghiệm, cận lâm sàng; tình trạng tách đợt nội trú, tăng số lượt khám làm tăng chi phí (mục đích là giảm chi bình quân) vẫn xuất hiện...

“Cơ quan BHXH đã có công cụ nắm bắt thông tin, và quản lý rủi ro. Các địa phương cần phải có cách quản lý rủi ro, làm việc với các cơ sở y tế để đạt hiệu quả kiểm soát chi phí KCB BHYT...”, ông Đức cho biết.

Báo cáo tình hình kiểm soát chi phí KCB tại địa phương, BHXH các tỉnh, thành phố cũng chỉ ra những khó khăn, vướng mắc đang phải đối mặt; đồng thời, chia sẻ các giải pháp đã triển khai, cũng như nguyên nhân khiến việc kiểm soát chi phí chưa đạt được mục tiêu đặt ra...

Trực tiếp phụ trách lĩnh vực này, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa yêu cầu Ban Thực hiện chính sách BHYT tiếp tục hỗ trợ BHXH các địa phương một số mẫu văn bản cần thiết thực hiện Nghị định 74: biên bản làm việc với cơ sở y tế; biểu phân tích... Đồng thời, đặc biệt nhấn mạnh yêu cầu BHXH các địa phương phải hiểu đúng bản chất Nghị định 75 và cách thức phân tích dữ liệu: đi từ tổng thể, nhận diện chính xác các yếu tố gia tăng chi phí; tổ chức làm việc cụ thể với từng cơ sở y tế; hoạt động kiểm soát chi phí KCB BHYT luôn đảm bảo tính hợp lý, phù hợp, đúng mục tiêu là “kiểm soát” tính hợp lý, đúng quy định các chi phí KCB BHYT; tăng cường kiểm tra, đặc biệt là đảm bảo chất lượng hoạt động kiểm tra, giám sát này...

Nhấn mạnh những điểm thuận lợi mà ngành BHXH đang có để kiểm soát chi phí KCB BHYT, Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh chỉ rõ, chúng ta đã có cơ sở pháp lý trong 2 văn bản quan trọng là Luật BHYT, Nghị định 75; tiêu chí xác định chi phí bất hợp lý cũng đã được xác định. Trên cơ sở pháp lý này, BHXH các địa phương cần thường xuyên gửi cảnh báo đến các cơ sở y tế KCB BHYT về các chi phí, yếu tố gia tăng không phù hợp, bất hợp lý được chứng minh qua các con số, biểu đồ để các cơ sở y tế biết và điều chỉnh cho phù hợp. “Văn bản pháp luật, công cụ của ngành BHXH Việt Nam đầy đủ, hiệu quả phải từ hành động của các địa phương”, Tổng Giám đốc nhấn mạnh.

Trong kiểm soát chi phí KCB BHYT, BHXH các địa phương cần đi từ tổng hợp đến chi tiết. Theo đó, từ các hệ thống thống kê, cảnh báo của BHXH Việt Nam cung cấp, BHXH các địa phương cảnh báo, kết hợp thanh tra, kiểm tra, yêu cầu giải trình, để tìm, chứng minh được chi phí bất hợp lý. “Cơ quan BHXH phải kiên quyết từ chối thanh quyết toán chi phí không hợp lý theo quy định, đồng thời bảo vệ quyền lợi của người bệnh BHYT. Yêu cầu trách nhiệm, sự minh bạch chi phí từ cơ sở KCB để đạt các mục tiêu trên...”, Tổng Giám đốc đặc biệt lưu ý.

Thái An