Để thực hiện hiệu quả chính sách bảo hiểm y tế (BHYT), bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh; đồng thời quản lý, sử dụng Quỹ BHYT tiết kiệm, hiệu quả, cân đối trong phạm vi dự toán được giao, Ủy ban nhân dân (UBND) tỉnh Lào Cai vừa ban hành văn bản số 1452/UBND-VX ngày 20/8/2025 về việc tăng cường quản lý và kiểm soát chi khám chữa bệnh BHYT năm 2025 trên địa bàn tỉnh.

Theo đó, UBND tỉnh yêu cầu Sở Y tế tăng cường công tác tham mưu và thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về BHYT trên địa bàn tỉnh. Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến Luật KCB, những điểm mới của Luật BHYT năm 2024, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP và các quy định của pháp luật liên quan; nghiêm cấm các hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT trong các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh.

Chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh: Thực hiện khám chữa bệnh, chỉ định điều trị nội trú, chỉ định cận lâm sàng, thuốc và các dịch vụ kỹ thuật theo đúng quy định, quy trình chuyên môn. Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, cập nhật đầy đủ, kịp thời thông tin về khám chữa bệnh BHYT và trích chuyển dữ liệu điện tử cho cơ quan BHXH theo quy định để việc giám định, thanh toán được chính xác, kịp thời.

Cùng với đó, chủ động rà soát, kiểm tra, phân tích nguyên nhân các chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng cao theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan BHXH. Có các giải pháp quản lý, kiểm soát việc chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú rộng rãi, kéo dài ngày nằm viện; rà soát các chỉ định về xét nghiệm, thuốc, dịch vụ kỹ thuật chưa hợp lý; đánh giá các chỉ tiêu tăng cao hơn mức bình quân toàn quốc để kịp thời điều chỉnh, cân đối chi phí khám chữa bệnh BHYT, đảm bảo quyền lợi của người bệnh và sử dụng hiệu quả, tiết kiệm quỹ BHYT.

Bảo đảm cung ứng đầy đủ, kịp thời thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT. Nâng cao tinh thần thực hành tiết kiệm, chống lãng phí, tuân thủ các quy định, hướng dẫn trong đấu thầu, mua sắm và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế; thực hiện các chỉ định dịch vụ kỹ thuật, điều trị nội trú đảm bảo chất lượng chuyên môn, phù hợp với khả năng chi trả của người dân và quỹ BHYT. Rà soát, cập nhật các danh mục, tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với các thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT theo quy định để nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng quỹ BHYT.

Phối hợp với BHXH tỉnh tổ chức kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật và công tác khám chữa bệnh BHYT, nhất là tại các cơ sở y tế có chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng cao; phòng ngừa và kịp thời phát hiện các hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT.

BHXH tỉnh chủ trì, phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính thực hiện quản lý và sử dụng hiệu quả quỹ BHYT; kiểm soát chặt chẽ và thực hiện nghiêm việc tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo Luật BHYT và Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Chủ động rà soát, đánh giá, phân tích dữ liệu chi phí khám chữa bệnh BHYT của các cơ sở y tế đề nghị thanh toán trên Hệ thống giám định BHYT.

Kịp thời thông tin cảnh báo sớm tới các cơ sở y tế có chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng cao hơn so với chi phí bình quân của các cơ sở khám chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng loại hình cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đa khoa hoặc chuyên khoa.

Thực hiện nghiêm túc Quy trình giám định BHYT và ứng dụng hiệu quả công nghệ thông tin, nâng cao chất lượng công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT; thực hiện giám định theo chuyên đề qua phân tích dữ liệu khám chữa bệnh BHYT; kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí tăng cao bất hợp lý, sai quy định đối với các cơ sở y tế không thực hiện nghiêm túc việc điều chỉnh khi đã được cơ quan BHXH thông báo.

Đồng thời, phối hợp với Sở Y tế, cơ sở khám chữa bệnh rà soát, xác định chi phí khám chữa bệnh BHYT vượt số dự kiến chi được thanh toán để thực hiện bổ sung kinh phí theo quy định tại Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.

Tăng cường tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT, về những điểm mới trong Luật BHYT năm 2024 và Nghị định số 188/2025/NĐ-CP; tích cực vận động người dân tham gia BHYT để hoàn thành chỉ tiêu bao phủ BHYT được giao năm 2025; phát huy vai trò giám sát chi phí khám chữa bệnh BHYT của người dân tham gia BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế.

Định kỳ phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính và các cơ sở khám chữa bệnh tổ chức các buổi làm việc để kịp thời giải quyết, tháo gỡ các khó khăn, vướng mắc liên quan đến khám chữa bệnh BHYT; đề xuất các giải pháp phù hợp, hiệu quả nhằm quản lý và sử dụng tiết kiệm, hiệu quả, ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Yêu cầu UBND các xã, phường đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT; về quyền lợi và trách nhiệm của người dân khi tham gia BHYT, đặc biệt là hiểu rõ quy định mức hưởng BHYT khi thực hiện thông cấp khám chữa bệnh BHYT; có giải pháp vận động người dân tham gia BHYT để đạt tỷ lệ bao phủ BHYT theo chỉ tiêu giao. Tăng cường công tác quản lý nhà nước về BHYT trên địa bàn. Phối hợp với cơ quan BHXH kiểm tra, giám sát công tác khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế trên địa bàn quản lý; kịp thời phát hiện, ngăn chặn và xử lý nghiêm các trường hợp lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo quy định của pháp luật.

 Thuý Vinh - Hà Thuỷ