Nhiều quy định mới về KCB BHYT có lợi cho người dân bắt đầu có hiệu lực từ ngày 1/1/2025, như người mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo sẽ được lên thẳng cấp chuyên sâu, được BHYT thanh toán 100%; BV không có thuốc, người bệnh được hoàn tiền khi mua ở ngoài nếu đáp ứng được một số điều kiện…

BHYT thanh toán 100% cho một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo lên thẳng cấp chuyên sâu

Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT vừa được thông qua có 8 điểm mới, trong đó quy định mức BHYT khi thực hiện thông cấp khám chữa bệnh BHYT theo hướng không phân biệt địa giới hành chính, giữ ổn định tỷ lệ mức hưởng BHYT theo quy định của Luật hiện hành và mở rộng với một số trường hợp.

Người bệnh đã được chẩn đoán xác định mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần sử dụng kỹ thuật cao nằm trong danh mục của Bộ Y tế ban hành có thể đến thẳng trực tiếp cấp chuyên sâu mà không cần xin giấy chuyển viện. Hiện, danh mục cụ thể các bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo không cần giấy chuyển viện đang được xây dựng, dự kiến có hiệu lực từ 1/1.

BV không có thuốc, người bệnh BHYT được hoàn tiền khi mua ngoài

Đây là một trong những nội dung đáng chú ý được quy định tại Thông tư 22/2024 của Bộ Y tế có hiệu lực từ 1/1. Trường hợp thuốc thuộc phạm vi thanh toán là thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm ban hành kèm theo Thông tư số 26/2019 của Bộ trưởng Y tế.

Thiết bị y tế được thanh toán thuộc loại C hoặc D, trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân, thiết bị y tế thuộc danh mục thiết bị y tế do Bộ trưởng Y tế ban hành được mua, bán như các hàng hóa thông thường theo quy định tại Nghị định số 98/2021 của Chính phủ và Nghị định số 07/2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 98/2021.

Theo Điều 3 Thông tư 22, trường hợp bác sĩ kê đơn thuốc nằm trong danh mục bảo hiểm nhưng thời điểm đó BV không có thuốc, bệnh nhân phải mua thuốc ngoài thì bảo hiểm sẽ hoàn trả tiền lại cho bệnh nhân nếu đáp ứng một số điều kiện. Cơ quan BHXH sẽ thanh toán trực tiếp cho bệnh nhân theo số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược

Không phân chia danh mục thuốc được BHYT chi trả theo hạng BV

Hiện nay, theo Phụ lục ban hành kèm Thông tư 20/2022/TT-BYT, thuốc trong danh mục BHYT chi trả được phân theo hạng bệnh viện gồm: BV hạng đặc biệt, hạng I, hạng II, hạng III và hạng IV; Tuyến chuyên môn kỹ thuật bao gồm: tuyến Trung ương, tỉnh, huyện, xã.

Tuy nhiên, tại Thông tư 37/2024, Bộ Y tế bãi bỏ các cột phân hạng BV sử dụng thuốc; ghi chú về quy định tỷ lệ thanh toán, điều kiện thanh toán của thuốc… Điều này đồng nghĩa với việc sẽ không phân chia danh mục thuốc được BHYT chi trả theo hạng BV.

Khi đó, các cơ sở KCB được sử dụng toàn bộ các thuốc trong danh mục, phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, không phân biệt hạng bệnh viện, hay cấp chuyên môn kỹ thuật.

Quy định này sẽ có hiệu lực khi có Thông tư ban hành danh mục thuốc thay thế Thông tư 20/2022.

Thanh toán thuốc tại trạm y tế xã

Trong Thông tư 37/2024, tại Điều 16, Bộ Y tế hướng dẫn một số trường hợp thanh toán thuốc tại trạm y tế xã. Theo đó, từ 1/1, Quỹ BHYT thanh toán thuốc đối với trường hợp người tham gia BHYT được quản lý các bệnh mạn tính tại trạm y tế xã như sau:

- Trạm y tế khám, kê đơn và cấp phát thuốc theo phạm vi hoạt động chuyên môn, dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt

- Thuốc được trạm y tế cấp phát theo kê đơn của cơ sở KCB cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn.

Trường hợp trạm y tế xã có người hành nghề KCB được điều động, luân phiên khám chữa bệnh, hỗ trợ chuyên môn, chỉ đạo chuyên môn kỹ thuật từ cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn theo phân công hoặc kế hoạch của cấp có thẩm quyền hoặc theo hợp đồng; trường hợp chuyển giao kỹ thuật theo hợp đồng, trường hợp KCB từ xa hoặc hỗ trợ KCB từ xa theo quy định của pháp luật về KCB.

Bổ sung điều kiện thanh toán một số kỹ thuật trong chẩn đoán, điều trị ung thư

Thông tư 39/2024 của Bộ Y tế có hiệu lực thi hành từ 1/1 với nhiều điểm mới có lợi cho người dân. Trong đó, về quy định tại Danh mục 1 và 2 sửa đổi, Bộ Y tế bổ sung điều kiện thanh toán của dịch vụ kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (chụp CT) 64 dãy đến 128 dãy theo hướng mở rộng đối với một số trường hợp cần thiết để phục vụ chẩn đoán và điều trị bệnh chính xác hơn (chụp ngực/bụng đối với trẻ em dưới 6 tuổi; Chụp vùng sọ- mặt cho bệnh lý dị tật sọ mặt bẩm sinh...).

Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung điều kiện thanh toán của dịch vụ kỹ thuật chụp PET/CT khi xác định tái phát/di căn đối với bệnh ung thư đường mật, ung thư tinh hoàn, ung thư khoang miệng, ung thư tế bào hắc tố, u nguyên bào thần kinh, ung thư dạ dày… Bổ sung điều kiện thanh toán đối với một số chất chỉ điểm khối u để chẩn đoán ung thư di căn không rõ u nguyên phát, Định lượng SCC (máu), xét nghiệm đột biến gene Her 2...

Thanh Hằng