Đây là biện pháp đang được cơ quan BHXH áp dụng hiệu quả nhằm đảm bảo sử dụng tối ưu hóa chi phí KCB BHYT, nhất là hướng tới mục tiêu bảo vệ quyền lợi KCB cho người dân.

Theo báo cáo của Trung tâm Giám định và thanh toán BHYT (nay là Trung tâm Kiểm soát thanh toán BHXH, BHYT điện tử), BHXH Việt Nam, trong năm 2024, việc giám định BHYT theo chuyên đề đã được triển khai tương đối hiệu quả. BHXH Việt Nam đã ban hành 4 văn bản chỉ đạo, yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố triển khai giám định BHYT theo 92 chuyên đề, trong đó, có 15 chuyên đề mới.

Trên cơ sở đó, nhiều BHXH tỉnh, thành phố đã thực hiện tương đối hiệu quả. Qua thống kê, BHXH TP.Hà Nội là đơn vị triển khai giám định được nhiều chuyên đề nhất, với 83 chuyên đề; tiếp theo là BHXH TP.Hồ Chí Minh (82 chuyên đề), BHXH tỉnh Nghệ An (69 chuyên đề), BHXH TP.Đà Nẵng (67 chuyên đề)… Đơn vị triển khai giám định ít chuyên đề nhất là BHXH tỉnh Cao Bằng cũng đã triển khai được 30 chuyên đề.

Theo đánh giá, các chuyên đề giám định BHYT có chi phí từ chối thanh toán cao nhất là: Thanh toán thuốc điều trị đích trong ung thư hoặc các dịch vụ tiêm/truyền hóa chất điều trị ung thư - tỷ lệ từ chối thanh toán khoảng 71%; Thanh toán dịch vụ HbA1C không đúng chỉ định- tỷ lệ từ chối 51%; Thanh toán số ngày giường điều trị nội trú không đúng quy định tại Thông tư số 22/2023/TT-BYT - tỷ lệ từ chối 41%; Thanh toán Oxy khi thanh toán đồng thời với dịch vụ thở máy do đã kết cấu chi phí Oxy trong giá dịch vụ - tỷ lệ từ chối 26%; Thanh toán giường điều trị nội trú ban không đúng quy định tại Thông tư số 01/2019 - tỷ lệ từ chối khoảng 25%...

Tỷ lệ từ chối thanh toán từ các cuộc giám định chuyên đề trên cả nước đạt 18,4%; trong đó, các địa phương ghi nhận tỷ lệ cao nhất là: Trà Vinh, Bình Phước, TP.Cần Thơ (40%), Thừa Thiên Huế (36%), Lâm Đồng (33%), Phú Thọ (30%), Quảng Nam (28%), Đồng Nai (27%)…

Tùy theo tình hình thực tế, BHXH các tỉnh, thành phố cũng đã chủ động xây dựng các nội dung chuyên đề giám định đáp ứng yêu cầu đặt ra. Tổng cộng đã có 544 chuyên đề được triển khai; nhiều nhất là tại tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu, Vĩnh Long, Ninh Bình, Quảng Bình, TP.Cần Thơ, Nghệ An, Hà Nội, Bến Tre…

Một số tồn tại cũng đã được chỉ ra như: Không cập nhật đầy đủ hồ sơ tài liệu ký hợp đồng của cơ sở KCB; danh mục cơ sở KCB cấp nhật thiếu, sai thông tin giấy phép hoạt động; cập nhật không đúng tên cơ sở trên giấy phép hoạt động; không có giấy phép hoạt động, ghi thông tin theo giấy phép hoạt động của cơ sở ký hợp đồng; cập nhật sai loại hợp đồng; sai nội dung hợp đồng; chưa ngừng hiệu lực hợp đồng đối với cơ sở KCB đã sát nhập hoặc ngừng ký hợp đồng; cập nhật sai hình thức tổ chức; hình thức tổ chức không đúng quy định; không cập nhật điểm xếp cấp, cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB; sai thông tin người hành nghề; cập nhật sai thời gian đăng ký hành nghề; bảng giá dịch vụ kỹ thuật cập nhật sai thông tin; bộ phận chuyên môn có giường hồi sức tích cực không đáp ứng về nhân lực quy định tại Thông tư số 39/2024/TT-BYT…

Bên cạnh đó, tại nhiều địa phương ghi nhận tỷ lệ hồ sơ gửi lên Cổng Tiếp nhận dữ liệu theo chuẩn định dạng dữ liệu đầu ra; một số bệnh viện gửi thiếu dữ liệu…

BHXH Việt Nam đề nghị các đơn vị phải cập nhật đầy đủ hồ sơ, tài liệu ký hợp đồng KCB BHYT lên phần mềm giám định. Rà soát các thông tin của cơ sở KCB đảm bảo cập nhật chính xác, đúng định dạng các thông tin. Yêu cầu cơ sở KCB cập nhật chính xác các danh mục; BHXH tỉnh thẩm định lại và chịu trách nhiệm về tính chính xác của các danh mục đã áp dụng, lưu ý các thống tin về mã và giường kế hoạch, giường tự chọn, giường kê them, giường khác (bang ca, giường gấp,..) cập nhật trên cổng tiếp nhập. Yêu cầu cơ sở KCB liên thông dữ liệu đúng quy định về thời gian và chất lượng dữ liệu. Nghiêm túc thực hiện giám định và từ chối các chi phí không đúng quy định theo các chuyên đề được thông báo, cập nhật chi phí từ chối trên phần mềm giám định.

Theo thống kê của BHXH Việt Nam, năm 2024, cả nước đã có 183,6 triệu lượt KCB BHYT với tổng số chi gần 143 nghìn tỷ đồng. Việc nâng cao hiệu quả công tác giám BHYT là cần thiết nhằm sử dụng tối ưu hóa nguồn lực quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi BHYT cho người dân.

Minh Đức